“他們吃不起進口的天價藥，就只能等死甚至自殺。”電影《我不是藥神》主角程勇在法庭上說。他因從印度走私仿製藥格列寧（現實中為格列衛）被起訴。
這是在2002年。如果法庭上的程勇穿越到2018年，他看到的景象又會讓他發出怎樣的聲音？
在這樣的追問背後，是國產仿製藥面對的現實。這個市場擁有4300多家藥企，但它們的產品從來沒有像印度仿製藥那樣受到追捧。在業者看來，懸殊的市場份額之外，要探究的是一個國家制藥工業成長的煩惱。
80%和20%
格列衛是諾華製藥公司的商品名，化學通用名叫做甲磺酸伊馬替尼。2018年，格列衛在湖北納入醫保乙類，孩子的藥費可以報銷40%，同時中華慈善總會還有格列衛專項患者援助項目，即在一年的週期內買滿3個月可以免費獲得剩下9個月的藥。
折算下來，購買格列衛上一年花費3.2萬元左右。小君現在一年的藥費放到電影所發生的2002年只夠一個月。當時，格列衛在中國初上市，一盒的價格是23500元，現在一盒的價格已經降到了10800元左右。同樣規格劑型的國產藥更便宜。江蘇豪森在國內首家成功上市了伊馬替尼仿製藥，即首仿藥，其產品“昕維”目前的價格是1160元一盒，攤到全年的自付藥費約1.2萬元，比進口便宜兩萬。另外石藥歐意推出的“諾利寧”和正大天晴推出的“格尼可”，價格更便宜，這兩者價格分別是900多元和870多元一盒，該價格在不同省份略有差異。
不過，萬先生並不打算給孩子換藥。“格列衛已經在中國上市10多年，也就是說臨床用在慢粒白血病患者身上已有10多年，而國產藥並沒有經過這麼久的臨床。”萬先生本人也是一位基層醫生。
在國內，由於經濟發展的不平衡，不同省市醫保支付存在明顯差異，三種基本醫療保險的支付比例也大不相同。患者每月的實際花費差別很大。就格列衛來說，一些地區最高可報銷80%，成年患者使用格列衛的自付費用可低至每月1600元左右，與使用國產藥的費用差距進一步縮小，但仍有很多患者不願意因為每月一千多元的差價換國產藥。
這反映在藥品的市場份額上。
根據中康資訊的測算，2016年中國甲磺酸伊馬替尼市場總銷售額達到了30億元，其中通過公立醫療機構銷售的有19.2億元，諾華的格列衛為15.4億元，佔比80.29％；江蘇豪森的昕維年銷售額2.1億元，市場佔比10.97％，正大天晴的格尼可年銷售額1.6億元，佔比8.53％，石藥歐意的諾利寧市場份額僅為0.21％。中康資訊是一家從事中國醫藥產業資訊研究及中國藥品零售產業研究的第三方機構。
這並非個例，抗癌藥吉非替尼上也是如此。
究其原因，同寫意新藥研發論壇創始人程增江說，國產藥品的質量還沒有能夠讓醫生和患者相信。在過去近十年的專利期市場獨佔期內，外資企業在醫生和患者群體中建立了牢固的品牌認可度，包括對其質量和療效的信任。
電影《我不是藥神》將中國仿製藥的現實重新拉出水面。這是一個老問題：為何外資已過專利期的原研藥可以佔到80%的市場份額，國產仿製藥只有20%，雖然國產仿製藥價格不到原研藥的1/3甚至1/10。
這是一個普遍現象。正因如此，在另外一些研究者眼中，患者偏好不能完全解釋國產仿製藥當下的弱勢。
誰更喜歡高價藥
一般來說，患者口中的天價進口藥如果還在專利保護期內，會通過談判降低價格採購，已過保護期的專利藥（即原研藥）納入招標採購範圍。
各省藥品招標分為技術標和商務標兩部分。技術標按照“一品兩規”的原則，即一個品種選擇一個國內一個進口。拿格列衛來說，相當於國內三家仿製藥企業需要先互比質量，國內仿製藥企業打小組賽的時候，原研藥已經拿到了入場券。比完質量進入商務標環節，誰的價格更低誰中標。過保護期專利藥（即原研藥）通常被列為不同的質量層次，單獨定價。類似格列衛這樣的原研藥因此享有更優的定價權。
就2016年的數據來看，豪森拿到了16個省市的標，正大天晴16個省的標，石藥集團17個省的標，格列衛則拿到超過19個省的標，並進入19個省的地方醫保增補目錄。
藥佔比的逆效應
在業內人士看來，仿製藥被“嫌棄”，藥佔比也是不可忽視的因素。
也是在這一年，原人社部組織專家對36種專利藥、獨家品種進行國家價格談判，談判藥品平均降價44%以上。作為承諾，36個談判品種按醫保乙類標準報銷，並規定將國家談判藥品納入特殊用藥管理，談判藥品暫不納入醫療機構藥佔比考核。這其中包括21個進口藥和15個國產獨家藥。
不可迴避的質量
在採訪中，多位醫療業內人士談到了國產仿製藥的質量問題。醫療戰略諮詢公司LatitudeHealth合夥人趙衡說，醫生喜歡高價藥，所以低價仿製藥的發展受到限制，而且國內仿製藥的質量確實要差一些。當前，國產與原研伊馬替尼都進了醫保，病人肯定優先使用原研藥，再加上醫生推薦，病人也長期形成了國產藥質量和療效弱的印象。
接受採訪的醫生稱，如果仿製藥企業是一家實力和質量都非常好的企業，他們會優先選擇使用，讓患者使用也放心。如果不熟悉該製藥企業，或者該製藥企業的產品曾出現過質量問題，就會慎重使用，甚至直接為患者推原研藥。“從醫生角度來說，看到患者病情轉好是最開心的目標”，一位醫生說。
一些國產仿製藥質量不過硬有其歷史原因。
2002年前，中國沒有統一的藥品標準，這導致一些地方地方保護主義橫行、假劣藥氾濫。2002年，新修訂的《藥品管理法》頒佈實施，首次將藥品標準歸為一類即國家藥品標準，即“地標升國標”。此舉是希望通過國家標準的統一，實現藥品質量優勝劣汰，配合生產過程的標準化以解決上世紀90年代暴增的小作坊生產藥的亂象。
在具體實施過程中，原來各級省衛生行政部門頒佈批准的地方標準，只要經過審查符合國家標準要求的，經過批准以後可以上升為國家標準，不符合的進行淘汰。
然而，“地標升國標”詬病不斷。2007年，新修訂《藥品註冊管理辦法》實施，藥品註冊大幅收嚴，強調仿製藥應與被仿藥在安全性、有效性及質量上保持一致。
2012年國務院印發的《國家藥品安全十二五規劃》中承認“部分仿製藥水平與國際存在較大差距”，決定對2007年之前獲批的仿製藥分期分批與原研藥進行質量一致性評價。
2015年進行的藥品審評改革，確定對2007年以前批准的國家基本藥品目錄內的289個化學仿製藥口服固體制劑進行質量一致性評價。此次評價涉及國內兩千多家制藥企業的2.3萬個批准文號。
這是一次史無前例的仿製藥質量對標行動。
改變如何發生
7月6日，江蘇豪森宣佈確認收到CFDA核准簽發的化學藥品“伊馬替尼”的《藥品補充申請批件》,成為該藥品首家通過一致性評價的企業。伊馬替尼並非屬於289個基藥品種，屬於企業主動進行產品升級和與原研藥進行對比研究。
根據此前確定的時間表，國家基本藥品目錄中289個口服固體制劑的一致性評價要在今年年底前完成。
對於中國製藥企業來說，這一行動意義深遠。
目前，中國是全球第二大醫藥市場，國內製藥企業4300多家，2017年醫藥工業生產總值接近3萬億元，不過國內醫藥企業規模千億以上的僅3家，百億以上的規模企業僅約十餘家，中國仿製藥的產業集中程度和整體質量水平都還比較低。不同企業之間藥品的質量控制與工藝水平相差甚大，部分國產仿製藥與進口原研藥的臨床療效存在較大差異、不同廠家生產的仿製藥臨床療效也存在巨大差異，甚至於同一廠家生產的不同批次之間產品也存在差異，大大削弱公眾對國產藥品的信心。
記者採訪的業內人士相信，這種局面在質量一致性評價完成後會有改觀。
據悉，一些國內企業也在主動對經典藥品進行製劑改良升級，將仿製藥做到比原研藥更加優秀的水平，如精神類藥品利培酮。目前，已上市的原研藥利培酮微球製劑，首次注射後前3周左右的釋放有限，需要口服制劑彌補。綠葉製藥正在研發的利培酮長效脂質體微球，經研究證實與已上市產品具有相似的生物利用度和安全性，但只需每兩週注射一次，且首次注射兩週內即可達到血藥濃度的穩態。該技術申報了專利，並在中國和美國藥品監管機構同步申報註冊。
一個好消息是，進入2018年，藥企看到了更多政策支持信號。
4月3日，國辦發佈的《關於改革完善仿製藥供應保障及使用政策的意見》明確:“要及時將仿製藥納入採購目錄，不得對廠家和品牌進行限制，促進質量和療效一致的仿製藥與原研藥平等競爭;將質量和療效一致的仿製藥納入與原研藥可相互替代藥品目錄。”
藥企對此有回應。石藥集團稱，正在研發的一系列藥品也有不少瞄準專利即將到期的品種，將進一步加快研發速度，以搶佔首仿市場。
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