前言
或許在大眾的觀念中，檢驗工作沒有一點技術含量，只是將血液離心後上機按一下開始按鈕，然後等待儀器出結果就完事了，其實檢驗科工作人員在日常工作中經常會遇到各種疑難問題需要處理，努力將每一份結果正常發放，並確保其準確性，使其能夠正確反映患者真實的機體狀態才是我們的核心工作。
案例經過
某日上午我在進行五分類血常規檢測時，發現一住院病人血常規結果異常（如圖1）。其紅細胞（RBC）及血紅蛋白（HGB）降低，但紅細胞相關的三個平均指標紅細胞平均體積（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白量（MCH）和紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）均增高，根據以往的經驗，懷疑是冷凝集導致的紅細胞異常降低。隨後我將標本在Sysmex XN3000上重新檢測（見圖2），儀器給出RBC Abn Distribution、Dimorphic Population、RBC Agglutination？的警告，觸犯了我室的複檢規則，需塗片鏡檢，遂請同事推片鏡檢。與此同時，另一名同事發現此患者血型檢測結果亦異常。
血型檢測屬於直接凝集反應，待測患者紅細胞與已知抗體血清特異性結合，產生肉眼可見的凝集顆粒，通常血型鑑定的凝集顆粒均勻粗大，但此患者標本呈細沙顆粒狀，似凝非凝，無法準確判斷其血型。觀察患者標本可見管壁有細小顆粒附著。血塗片檢查鏡下可見紅細胞聚集（見圖3）。至此，我們更確信此標本為冷凝集導致的。
圖1 血常規結果
圖2 Sysmex XN3000檢測結果
圖3 鏡檢可見紅細胞聚集
確認結果是冷凝集影響後，我將標本作了以下處理：
1、吸取部分全血用37℃生理鹽水洗滌紅細胞3次，重新檢測血型。
2、將剩餘標本在37℃水浴箱水浴15分鐘，立刻塗片並迅速上機檢測血常規。
處理後的血型檢測無細沙顆粒狀凝集，可以準確判別結果。經水浴後的血常規結果（見表1）RBC、HGB均升高至正常範圍，MCV、MCH、MCHC也恢復正常，塗片鏡檢亦無RBC凝集現象（圖4）。
表1 水浴前後的血常規結果比較
圖4 水浴後塗片鏡檢
案例分析
1.冷凝集是指由自身抗體引起的紅細胞在冷環境中的凝集成團的現象。一般出現在31℃以下，在0-4℃時紅細胞凝集最明顯，這種現象會影響實驗結果，尤其是血常規和血型鑑定[1-2]；多見於冷凝集素病，還可見於白血病、惡性淋巴瘤、全身性紅斑狼瘡、特發性血小板減少性紫癜、肝硬化、血吸蟲病、絲蟲病、瘧疾、非洲錐蟲病、非典型肺炎、傳染性單核細胞增多症、多發性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淋巴系統增殖性疾病、某些病毒及支原體感染等患者中[3]。這些疾病產生冷凝激素的機制可能各不相同的。一般認為,肺炎支原體等病原體感染人體後,能對人紅細胞表面唾液酸上的活性結構進行修飾,使其具有免疫原性,機體針對這一修飾過的結構產生抗體。一般認為冷凝集現象在室溫很低的情況下才會發生，其實不然，在夏天氣溫較高時也遇見過冷凝集的標本，這些患者的冷凝集效價很高，發生凝集的溫度範圍很寬。［4］。
2. 冷凝集素病是冷抗體型自身免疫性溶血性貧血的一種，自身抗體為冷凝集素，絕大多數為 IgM，少數為 IgG 或 IgA，主要以慢性溶血性貧血及微循環栓塞為特徵。關於紅細胞凝集機制及導致一系列損傷，一些文獻進行了詳細闡述[5-6]。由於肢體末端溫度低於軀幹中心溫度，當紅細胞流經肢體末端時，冷凝集素與紅細胞表面抗原結合，抗原抗體複合物誘導補體蛋白結合，活化補體經典途徑。IgM型冷凝集素較IgG型更易結合補體蛋白C1，C1酯酶活化C4和C2，產生能形成C3b和C3轉化酶。當紅細胞返回心臟，溫度升至37℃，冷凝集素自紅細胞表面脫落，凝聚的紅細胞彼此分離，但此時C3b仍結合於紅細胞表面。結合一定比例C3b的紅細胞會被網狀內皮細胞中的C3受體破壞，主要發生部位在肝臟。流經肝臟後存活的紅細胞，C3b被分離為C3c和C3d，紅細胞表面殘存大量的C3d分子導致C5活化，形成膜攻擊複合物C5-9，從而導致溶血發生。由於補體的消耗，絕大多數冷凝集素病患者會出現血清補體C3及C4減低，當機體處於急性反應時，補體產生增加，會加重溶血的發生[7]。
3.如何鑑別冷凝集：明顯的冷凝集肉眼可以初步觀察到管壁上有細沙顆粒現象[8]，由於RBC、紅細胞比容(HCT)的數值則由鞘流電阻檢測法測得[9]，因此對RBC和HCT影響非常大，MCV、MCH和MCHC假性增高[10]。MCHC>360g/L，對於冷凝集素病具有重要診斷價值［11］，血紅蛋白是由SLS-血紅蛋白測定法（比色法）進行測定，因此影響不大，但在高效價冷凝集素作用下出現凝塊時，可因RBC分佈不均而引起血紅蛋白的減少。
4.冷凝集處理方法：
a．水浴法：37℃水浴20min保溫。
b．血漿置換法：記錄血量，離心後棄去上清液，加生理鹽水至血量處，輕輕顛倒混勻，重複三次。
c．雙重加溫法：將標本及試劑同時置於37℃水浴20min。
d．1：7預稀釋法：吸取全自動血細胞分析儀原裝稀釋液240微升置於37℃水浴20min，吸取患者40微升外周血充分混合，在預稀釋模式下檢測。
低效價冷凝集素作用下的標本直接用熱水浴法便能解決問題。但當遇到高度凝集的標本時，熱水浴並不能完全解決問題，就要考慮血漿置換,然而血漿置換過程可能引起WBC、PLT丟失，導致WBC、PLT檢測結果均明顯降低，因此WBC、PLT檢測結果不能作為最終報告[12]。有學者[13]採用樣本、試劑雙重加溫測定的方法對冷凝集素試驗陽性標本進行血細胞分析檢測，發現雙重加溫法與單純樣本加溫法比較亦存在顯著差異。另有研究認為，處理強冷凝集標本應用1：7預稀釋法效果優於37 ℃水浴法和血漿置換法[14]。至於應該使用哪種方法處理，應該根據實際情況來具體決定。
總結
在工作中遇到的類似問題，要細心審核每份化驗單，對異常結果要學會分析，認真解決疑難問題，努力做好每項工作，做到自己滿意、醫生滿意、病人滿意。
參考文獻
1 楊世明，張勇萍，潘曉莉.冷凝集素綜合徵的血清學特性及檢測方法探討[J].細胞與分子免疫學雜誌，2006，22（4）：541-543
2 陳芳，文進.高效價冷凝集素干擾ABO血型鑑定和交叉配血1例報告[J].醫學信息，2014，20（7）：635
3 Berentsen S, Bbeiske K, Tjonnfjord G E. Primary chroniccold agglutinin disease： an updateon pathogenesis, clinical features and therapy[J].Nematology,2007，12( 5)：361-370.
4. 孟令章．冷凝集素干擾血細胞分析儀多項檢測參數２例［Ｊ］. 臨床和實驗醫學雜誌,2008,7(2):171-172.
5. Berentsen S，Beiske K，Tjonnfjord G E．Primary chroniccold agglutinin disease: an update on pathogenesis，clinical features and therapy［J］．Hematology，2007，12(5):361-370．
6.邢莉民，邵宗鴻.冷凝集素病研究進展[J].國際輸血及血液學雜誌，2012，35(6):535-538.
7.Ulvestad E， Berenlsen S, Mollres T E. Acule phase haemolysis in chronie cold agglutinin disease [J]. Seun JImmunol,2001，54(1-2):239-242.
8. 鍾曉春，陸心怡，孫金偉，等．高效價冷凝集素對臨床標本血細胞分析結果的影響［J］．醫學檢驗與臨床，2013，24(2):19-21．
9.冷平,凌攀,姚安延. Sysmex XE-2100全自動血液分析儀的性能.評價[J].四川省衛生管理幹部學院學報,2008,27(2):108-109.
10. 梁培松，王結珍，張秀明等，冷凝集對血常規檢測結果的影響及消除方法探討[J]. 國際檢驗醫學雜誌，2014，35（8）：1055-1056.
11. Zandecki M，Genevieve F，Gerard J，et al．Spurious counts and spurious results on haematology analysers: areview．Part II: white blood cells，red blood cells，haemoglobin，red cell indices and reticulocytes［J］．Int J LabHematol，2007 29(1):21-41．
12. 楊宏霞，江政松，焦連亭.一例紅細胞冷凝集在２臺血液分析儀上檢測結果的分析［Ｊ］.檢驗醫學，2012,27(1):75-76.
13. 文賓，楊輝．冷凝集現象對血細胞分析儀檢測結果的影響及處理[J].中國社區醫師.醫學專業,2012,14(6):241.
14. 王秀芹，司元全. 強冷凝集對血常規檢測結果的影響及處理措施的探討[J]. 國際檢驗醫學雜誌,2018,39(5):617-619.
閱讀更多 檢驗視界網 的文章
