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腎病專用膳食就餐意向調查問卷
（*在合適的選項上打“√”）
個人基本情況
疾病診斷： 年齡：
性別：男/女
職業及身份：個體經營者/離退休人員/企事業單位員工/農民/自由職業/學生/其他
受教育程度：初中及以下/高中及中專/大專及本科/本科以上 聯繫電話：
日常飲食情況調查
您平時是否關注疾病飲食方面的信息？ 是/否
您對疾病相關營養知識的瞭解程度？ 不瞭解/基本瞭解/完全瞭解
您是否瞭解合理膳食對現有疾病的影響？ 是/否
您的一日三餐都有比較固定的時間嗎？ 有/無
您的就餐地點通常是？ 家裡/在外就餐（包括單位食堂）
腎病專用膳食用餐意向
您是否願意接受並執行營養師給予的膳食指導意見？ 願意/願意，但執行困難/不願意
您對腎病專用膳食的製作有所瞭解嗎？ 不瞭解/基本瞭解/完全瞭解
如果我院開展治療膳食，您的態度是？ 期待/一般/完全不在意
對於腎病專用膳食您更傾向於？ 自制/醫院提供/按需選擇/不食用
您認為醫院提供腎病專用早餐可接受價格上限是？ 5元/8元/10元/15元
您認為醫院提供腎病專用中/晚餐可接受價格上限是？20元/25元/35元/50元
住院期間，您所希望的就餐地點是？ 醫院食堂/餐盒下發至病房/都可以
住院期間，對腎病專用膳食訂餐的需求是？ 訂購所有餐次/按需訂餐/不需要
按需訂餐，希望供應的具體餐次是？(可多選) 早/中/晚/其他(早加餐、午加餐、晚加餐)
非住院期間，對醫院製作的腎病專用膳食有無需求？有/無
您對可選擇的治療膳食種類有無要求？ 無/有
您願意接受營養膳食干預的時長是？ 先嚐試1周/1個月/3個月/半年/長期
您選擇自制（或醫院提供）腎病專用膳食與哪些因素相關？(可多選)
時間/經濟/知識水平/對專業營養指導的需求/其他
您在用餐選擇上重點考慮的因素是？(多選，最多選三項)
病情需要/價格/方便性/味道/菜式種類/飲食習慣/就餐環境/衛生狀況/原材品質/其他
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