章大帥7777

“快樂的小大夫”為你解答，歡喜關注

作為重症科的醫生，幾乎每天都經歷死亡，為什麼我們能治療所有科室的重症患者哪？

因為因為所有患者病情加重後，都會有一個共同的通路，就是臟器功能不全和衰竭，一個或者多個，治療原則就是去除原發病的基礎上的各個器官功能的支持！

這樣重症患者治療有很多共同之處，同時可以通過每個器官損傷的程度和損傷器官得多少對病情進行判斷。

但這種判斷多數是在醫生心理進行的，對患者預後和生存時間都會有一個評估，但很少有醫生會給出確定的時間，除非患者真的不行沒有一點希望情況下，也許醫生會說沒有一點希望了，但也不會給死亡的具體時間。

在重症科，如果用了所有的治療手段，患者病情還去除不了，患者生命指標還是難以維持的情況下，這是醫生都會下病危，這個時候醫生很可能判斷患者剩下的時間不多了，可能會說這樣的話，但一般都是大約可能！

快樂的小大夫

看電視劇，總覺得裡邊的郎中非常神奇，能夠預測出病人時日無多，提醒家人準備好後事。

而電視劇裡的人，死亡也非常安寧，往往是最重要的事情沒說完或者是交代完後事後，脖子一歪手一鬆，走了。

事實上，在臨床工作這麼多年，也經歷過很多病人死亡。感悟是，死亡，往往是不可預測的。

隨著醫學的發展，生命支持技術的提高，以往置人於死地的疾病，今天有了救治的良方。比如腎衰竭透析或者腎移植、擴張性心肌病進行心臟移植、肝臟衰竭進行人工肝替代。

但是，也有很多疾病，發病兇險，積極搶救仍然無力迴天。

在婦產科，極為罕見的羊水拴塞，死亡率高達50%，發病過程非常迅速，產婦前一秒鐘還好好的，就只是咳嗽一聲，接著不省人事、迅速進入臟器衰竭期。經過積極的搶救，有50%左右的產婦能夠從鬼門關被拉回來，但是很遺憾，也有50%的無力迴天。

又或者是手術過後肺拴塞，大面積的肺拴塞，能在短時間內導致呼吸衰竭進而死亡。

現在對於病重的病人，往往在重症監護區接受治療，在重症監護區內有各種高級生命支持以及監測，能夠準確捕捉到病人的病情變化。

如果病人出現生命體徵不平穩、神志不清、血氧飽和度無法維持，往往需要通氣支持，以及藥物維持血壓穩定，但是一旦離開這些機器，生命的跡象也就消失了。這種情況下能夠和家屬說，時間只剩多少，因為去除生命支持設備的時間就是病人離開的時間。

婦產科小超人，奮鬥在臨床一線的小醫生，為女性健康而努力學習和奮鬥，希望以上回答對您有幫助，歡迎共同探討，期待您關注小超人的頭條號或者微信公眾號（chaorenaini666）。

謝謝一同陪伴成長的粉絲們，希望給大家更多有趣故事和科普。

婦產科小超人

對西醫和中醫來說，「望聞問切」都是很重要的一步，只是西醫不止是人望，還用機器望，從真實影像來判斷病人的情況。我們能見到的醫生，他們已經看過了無數的病人。

醫學生的就讀時間是最長的，本碩博連讀要11年，然後臨床實習3年，在醫院所有科室兜兜轉轉，才能成為住院醫師。而一名正式醫生，每天都要看近100名病人，一年就是3-4萬人。

日積月累下來，醫生的臨床經驗越來越豐富，通過觀察和機器化驗瞭解病情，他們對疾病的發展會有自己的預測判斷。例如住院的病人突然出現險情，醫生就要用最快的速度作出判斷，把人從死神手裡搶回來。

但是醫生水平再高，也只是預測，誰也不能一口咬定生死。醫學史上不乏奇蹟，醫生認為是將死之人的，後來卻慢慢恢復了過來，像正常人一樣生活。

和電視劇不一樣的是，現實中的醫生即使有預感，也很少會說出自己預測的時間。醫者仁心，只要人還在，一切都還有希望。

直到最後病人離世，醫生和護士才會宣佈並記錄死亡時間，原因，有什麼人在場。這是對死者的尊重，避免死者的財產繼承出現糾紛，也是避免家屬產生對醫院產生誤解，產生糾紛。

看完的小夥伴，在你身邊發生過奇蹟嗎？歡迎評論分享呀

愛問愛答

在臨床上的確存在這種現象，比如說有時候醫生會更家屬說：“估計患者情況不佳，這兩天家裡可以做一下準備。”那麼，醫生是怎麼推斷出來患者有可能在1-2天內或者說近期內有可能死亡的呢？

首先，應該指出的是，醫生的這種推斷主要還是來自於長期的醫療實踐，也就是說來自於臨床經驗。現在沒有一個國家的指南會規定出患者在某種情況下可能的死亡時間，這方面絕對沒有。但是，長期的臨床工作，醫生們在不斷積累經驗的同時，對於有些患者的疾病轉歸可以做出大致的判斷。

說實話，張大夫在每天的臨床工作中也做出過類似的判斷，無論是病情朝著好的方向，還是朝著壞的方向，大部分情況下病情轉歸也如我所言。但是，仍舊有一些少數病例的病情發展超出醫生的預期，這種情況下如果是病情好轉了，那當然是皆大歡喜。但是如果是病情加劇惡化了，也希望大家對醫生有一份理解。畢竟，每一個醫生都希望自己的患者儘量快的好起來。

張之瀛大夫

這個是非常專業的領域，醫生最有發言權。如果症狀明顯，我們普通人很多時候按老人的經驗能判斷一些。我親自陪伴我的父親母親走完最後一程，可以說說我觀察到的現象。我母親是糖尿病併發尿毒症，過世前一年多就一直聞到她身上一股酸臭味，怎麼洗澡都有味兒。身體情況是螺旋式下降，她離世前半年就悄悄為自己找好了墓地，彌留之際時清醒時糊塗，清醒時要求我們把她帶回家，她想在家裡離世。回家時醫生說估計過不了當晚。當天她周圍的鄰居，親人朋友都來見她最後一面，她說四肢疼痛，但呼吸平穩，晚上還正常入眠但一直不進食。第二天早上，人突然非常清醒，讓我老公去上班，不用陪她。我老公說是不是醫生判斷錯誤，但老人們讓準備好壽衣、紙錢和鞭炮。（我們這邊的習俗）接近中午突然想進食，喝了一盒牛奶，躺下幾分鐘就出現呼吸紊亂，慢慢的氣息越來越長，逐漸沒有呼吸，比較安詳。我的父親是因肝癌去世，提前兩天醫生突然安排他出院，當時意識清醒，能自由行動。一個月前醫生就跟我說估計熬不過去了。但出院時看不出身體有惡化的現象。（那時醫生已經悄悄準備好了死亡證明）回家以後才發現父親已經出現幻覺，看見已經過世的人在我家走來走去。但他很堅強，默默接受一切的到來。出院第二天，臉色很好看，精神狀態很好，行動自由。鄰居看到了說危險了，趕緊做好準備。第三天早上，我看不出有什麼變化，還自己煮了碗麵條吃，父親卻對姑媽說他過不了今天了。十點左右突然大口大口吐血。我們要送他去醫院他堅決不去。吐完血大小便失禁了。然後慢慢四肢冰涼，覺得胸腹脹痛。晚上十點左右喉嚨發出空氣響，幾秒鐘後大口大口往外噴血，然後沒有了呼吸。每天都在想念他們，總感覺爸爸媽媽一直在我身邊保護著我。

我老公的舅舅過世前一兩個月，家庭聚餐，我發現走路的姿勢非常吃力，緩慢，跟我父母離世前很像，就悄悄跟老公說他舅舅是不是有什麼病？估計命不久矣。老公說他舅舅身體健康，肯定長命百歲，結果不到兩個月就突然去世了。他舅舅去世時，發現他舅媽走路的姿勢也是那樣，讓我老公跟她家人說提高警惕，又沒人信我的，結果不到半年，他舅媽果然去世了。

真水無香22789758

作為一名重症醫學科醫生，這個問題，我要吐槽。

經常會遇到一些家屬，進來ICU後就吞吞吐吐得問，能不能熬過清明節？能不能熬過國慶節？能不能多扛幾天？依你看，他/她還能扛多久？

這些問題，其實都是可以理解的，家屬迫切知道親人的狀況，還能活多久是最能直接表明病情嚴重的問題，如果醫生說，沒戲了，今晚準備好衣服和戶口簿吧，那基本上就是沒戲了。

那醫生怎麼判斷病人還能多1-2天呢？這個還真的是經驗之談了，迄今為止我沒有見到過任何相關的循證醫學證據，比如說當出現某某指標時，病人活不過24h，沒有，沒有見到這樣的指標、這樣的研究。而醫生判斷病人到底能活多久完全是個人經驗。

這樣的個人經驗，可能是正確的，可能是錯誤的。

如果病人的病是很常見的，比如ICU經常見的感染性休克啦，死亡率本身就超過70%以上，當大劑量升壓藥都維持不住血壓，當呼吸機很高參數都維持不了通氣氧合功能時，基本說明患者病情危重時日不多了。尤其是合併了DIC的時候，死亡可能是分分鐘的事情，這個時候，醫生一般都會說：病情危重，扛不住了，可能是今晚，也有可能是明天。

醫生說話還是留有餘地的。

而如果病情更重一些，血壓的收縮壓僅有50mmHg左右，氧合很差，這時候醫生的經驗會告訴他，沒了沒了，沒機會了，今晚肯定過不去了，這時候醫生會告訴你，要做好心理準備，今晚很難過，要準備戶口簿和身份證。

上述判斷病人存活時間，都是常見的嚴重的疾病，見得多了，自然就有經驗了。我剛開始在ICU工作時，上級醫師下班之前，給我備好了1床的死亡證明單，還有死亡通知書，說今晚備用，別到時候手忙腳亂（當時剛工作，業務還不是很熟）。當時我還納悶，上級難倒肯定知道他熬不過今晚了。到了凌晨2點鐘，病人果然不行了。

等我也工作了幾年，對於這種司空見慣的疾病的預後，大概也能知道幾成。

但是有一點例外，如果病人還不是很重，還不至於危重，那如何判斷能活多長呢？如何判斷有多少成的把握能治好呢？

這個還真的不好說，可能會有高手能告訴你：這個病能治好的幾率有8成。

但普通醫生一般不會說這樣的話，因為事實上這樣的話是很不準的。我見過很多牛逼教授，在預言患者生存時間時都犯過錯誤。而真的牛逼的教授，是不會隨意斷言患者的生存時間的，除非真的是病入膏肓無藥可醫。

教授說病人扛不過今晚了，事實上病人一個星期後還在。

教授說病人能治癒，事實上今晚病人就由於休克死亡了。

這樣的例子，每個醫院都會有，而且不少。所以真正有水平的教授，不會輕易說病人能活多少時間，因為一個概率說明不了問題。我們統計了100名感染性休克的患者，發現70名都死了，活下來的只有30名。然後你是第101名，我們能簡單地說你最終能存活的概率是70%嗎？這個概率準嗎？還真不準。概率用在一個具體的人身上時，是沒有很大意義的，僅有參考意義。因為個體都是有個體差異的。每個人都是不同的。每個人的各個臟器功能情況，病史，疾病嚴重程度等都不一樣，我們不可能用既往的資料來確切說明現在的問題，只能大概大概而已。

所以，牛逼的教授會說：你這個病啊，在我們這裡治療了很多，那麼多病人，能活下來的可能僅有3成，至於你能不能活下來，得看我們的治療療效如何，如果治療2天，效果很好，那麼存活的概率會大一些，如果治療2天，效果不佳，反而轉差了，那麼成功的概率就更低了。

如果你覺得這樣的答案你不滿意，進一步問：教授，那他到底還能活多久？

教授不會直接回答你1天，2天，10天.....因為真的算不準，他會說：邊治療邊觀察吧，可能是3天，也有可能是一個星期，也有可能今晚都過不了。

當他這樣說的時候，你不要覺得是教授沒水平。教授正是因為見到的病例多了，各種各樣的情況都有，才會說這樣的話。而不是故意逃避你的問題。

人們總是喜歡用數學公式來討論生死，殊不知，這些公式用在人體身上時，根本是不適用的。治病的過程，就是一個摸著石頭過河的過程，只要醫生盡全力，家屬打配合，病人自然存活的概率更高。

熊貓醫館

猜的。

所以不一定準。

醫生靠什麼來猜測患者死亡時間呢？

主要從神經系統、呼吸系統、循環系統三大生命系統去猜測。

例如有患者大面積腦出血，呼吸停止，失去手術機會，多會經歷一個顱內壓增高、血壓增高，繼之出現高熱，隨後血壓開始下降，大劑量升壓藥物都不能維持血壓時，醫生經常告訴家屬，患者時日無多，隨時可能死亡，該來看望的家屬早點來看看吧，這是最後的告別。

還有一些患者，疾病累及呼吸系統，患者通氣或者換氣功能障礙，即使使用呼吸機高流量氧氣，患者仍持續血氧飽和度逐漸下降，如果醫生綜合考慮患者疾病不能逆轉，此時也會告知家屬，死神已經臨近。

至於累及循環系統的疾病，多表現為難以維持的血壓，全身的低灌注狀態，多個臟器功能衰竭，在藥物和生命支持系統也變得無能為力之時，也是到了可以跟家屬交底的時刻。

至於那些神志清醒，呼吸循環有力者，某些神醫卻說其兩天後會死，純屬無稽之談。

現代醫學，已經到了一個讓人沒那麼容易死去的地步。一些原本說死就死的疾病狀態，也能通過生命支持系統，達到長時間存活。那些在監護室靠著呼吸機活了一年半載的患者，也不少見，而撤掉他們的呼吸機，會即刻死去。

所以，預測死亡，不算難。

準確的預測死亡，還是很有難度的。

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急診夜鷹

臨床上最常見無倫什麼慢性疾病的死亡往往是由於感染、尤其是肺部感染因未及時發現、處理不力產生泛耐藥細菌（或稱超級細菌即幾乎所有抗生素都無效）感染後誘發多臟器功能衰竭：心力衰弱、呼吸衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、消化系統衰竭、凝血系統衰竭等。這表示患者回天無力只是在拖時間。以下幾點出現後拖的時間不長了：

1.循環系統衰竭：血壓下跌完全靠每天靜滴多巴胺幾十支甚至一百多支硬撐著，而且升壓藥效果越來越差，意味著心臟快停了。

2.儘管呼吸沒有但是要呼吸機工作仍有“呼吸”，當出現氧飽和度跌破70%-80%表示肺即使在機器邦助下被動性的血氧交換也不行了。

3.無論什麼疾病終末期微循環衰竭出現瀰漫性血管內凝血DIC即皮膚、粘膜、內臟出血不止，生命即將結束。

4.顱腦疾病：出血、缺血性腦卒中、腦瘤、腦外傷等出現腦疝：瞳孔縮小、對光反射遲鈍、後患側瞳孔擴大，對光反射消失，腦死亡快了，呼吸和循環中軀都在延腦。

當然不是所有的死亡都能精確的預判，尤其是心源性猝死、不停的大咯血或痰液、食物、嘔吐的胃容物嗆入氣管發生的窒息，突發性制止不住的大出血也是無法預測、來不及或根本無法搶救的。即使上述四條出現後可能拖一兩天，可能稍長些，也可能隨時發生死亡。但是一旦出現這些情況應再次和家族及時溝通並尊求家族意見發生死亡徵兆時要不要心肺復甦？復甦的預後如何？我從醫幾十年経驗直言一句，凡是急性疾病（心梗、卒中、窒息、暴發性心肌炎、急性壞死性胰腺炎、意外事故、手術時出現致命性併發症、腦炎、腦膜炎等）凡醫生徵求要不要插管、心肺復甦等家屬應極力支持。如果是慢性疾病的晚期（惡性腫瘤、心臟疾病進入心力衰竭終末期等）所有搶救措施只是在拖時間，患者吃苦家屬煎熬，最後多活了幾天、幾小時還是人財兩空。總之醫生是人，家屬希望你是神，有些疾病發現時已屬預後不良，只有及時與家屬告之、溝通讓他們認識並理解。

但另外一些疾病的演變在於醫生的業務水平、責任性、和愛心。搶救總是不得而為之，預防出現本可以避免發生的惡果才是天使之心。

2018.5.13

我想說點真話

病人將在一兩天內死亡，醫生到底是怎麼知道的？

導致死亡的原因多樣，死亡的形式也多變。對於很多急性死亡，比如意外事故，比如猝死，就是神仙也沒法預測預知。

這兩天鬧得沸沸揚揚的長沙大四學生網吧寫論文猝死事件就是典型的例子。年輕人的這種心跳驟停、心源性猝死，約有半數發生在之前沒有任何心臟病史的人，首次發作就是以猝死形式呈現，任誰都沒法預測。

題主說的醫生可以相對準確的預知“病人將在一兩天內死亡”主要限於“慢性”、“自然”死亡。這種死亡形式，死亡之前不同階段會有一些徵象，有經驗的醫生可以根據這些徵象做出死亡時間的大致判斷。

甚至，一些生命徵象的改變，主要是循環和呼吸方面的改變，會相對特異性地出現在死亡前相應的時間內，比如96小時，48小時甚至幾個小時，醫生依據這些跡象可以“準確”地預測病人在一兩天，甚至幾小時內死亡。

多器官功能衰竭

人體的很多器官系統關乎生命的維持，當器官功能嚴重障礙或喪失，稱功能衰竭。

重病或慢性衰竭死亡，幾個器官系統往往先後或同時出現功能障礙和衰竭，稱多器官功能衰竭。

在沒有器官移植和生命支持技術（比如透析儀、呼吸機、人工肺、人工心臟）的情況下，任何器官系統完全失能衰竭，最終都會累及到腦、心臟循環和肺呼吸功能的衰竭，導致死亡。

這個過程可以通過某些症狀和體徵的身體徵象表現出來，來預告死亡的最終來臨。

死亡的身體徵象

生命終末期的身體徵象，基本都可以歸屬於腦中樞神經、心臟循環和肺呼吸這三個系統的衰竭。

中樞神經功能障礙

情緒不穩定：可以出現莫名的哭泣，說胡話，激動或躁動，甚至譫妄驚厥。偶爾，會出現莫名其妙的愉悅。

二便失禁：表現尿失禁、放屁和大便失禁，這是控制這些功能的肌肉失能的表現。

意識障礙：開始，雖然看上去甚至還清醒，但是似乎對外界不再感興趣，淡漠，不跟人說話，對外界刺激缺少回應。然後，意識逐漸出現障礙，從嗜睡、神情迷忽到不同程度昏迷。

循環衰竭

茶色尿，水分攝入不足，腎臟衰竭或循環衰竭導致腎灌注顯著減少都會導致尿液濃縮成很深茶色甚至黑色，並有刺鼻的氣味，並最終導致完全無尿。

四肢發涼：血液循環變慢，皮膚血流量減少，從身體遠端手腳開始出現皮溫降低，並伴有顏色變化，隨後蔓延到手臂和腿部，呈現四肢發涼的表現。

皮膚黑斑：循環進一步減慢，血液可以在局部形成血栓和片狀凝結，特別是在脊柱、臀部等身體底部的皮膚出現看起來像外傷後導致的深青紫斑片。

呼吸衰竭

打哈欠：出現半意識或無意識地經常打哈欠。這是因為正常的呼吸已經不足以吸入足夠氧氣排出二氧化碳，延髓長吸中樞發出信號以這種深呼吸的方式吸入更多氧氣的自然反應，是呼吸趨向衰竭前的一種跡象。

氣味：由於代謝改變、肝臟和腎排洩障礙，體內一些可揮發性物質通過呼吸排出，導致呼吸出現一些特殊的氣味。

肺部擁塞：呼吸肌乏力，呼吸變得困難，呼吸道分泌物排出無力而集聚，導致呼吸時發出“咯咯”聲，或者呼吸聲音變大聽起來呼吸變得粗重，甚至出現清醒狀態下的鼾聲。

死亡喉音：呼吸障礙進一步發展，呼吸道內分泌物急劇增加，導致呼吸時持續出現陣陣“咔嗒”聲，這種呼吸聲被稱為死亡喉音，是呼吸進入終末期的一個徵象。

以上這些跡象可以出現在死亡之前的幾天、48小時或數小時前。醫生可以根據這些徵象做出病人瀕臨死亡的判斷。如果預判的時間恰巧被證實，那麼這種判斷就會被認為判斷的很準確。

最後的呼吸——潮式呼吸

事實上，醫生有時候甚至可以做出更“準確”的判斷，預言死亡將發生在數小時內——就是常說的“病人不行了”。

這主要是依賴於“最後的呼吸”徵象。

慢性死亡，最後可以觀察到的，往往還是呼吸的改變。

表現為呼吸模式的變化：出現快速深呼吸與平靜或看似呼吸中斷的交替。這是因為呼吸的障礙導致血液二氧化碳濃度升高，刺激呼吸中樞發出信號激發深而快速的呼吸。一旦二氧化碳降低，呼吸又

掙脫枷鎖的囚徒

醫生是如何知道病人在近期會死亡的？其實，無非是見得多了吧。
這個問題特地邀請我們科普團隊的小黃醫生來回答下：

我是一名腫瘤內科醫生，平時接觸到的危重病人相對多一點，今天我就藉著這個平臺跟大家講一講醫生是如何知道病人將會在一兩天內死亡的。

其實，醫生都不會算命的，他們做出這樣的判斷，是有一段很仔細的觀察和思考過程的。通常，病人的一般情況是醫生和家屬都能看到的，病人有哪些細微的變化，家屬有時候比醫生更早發現，只是家屬沒有經歷過類似的情況，也就沒有過多在意了。病情到了晚期，患者的生命在危機時刻，家屬和醫生都是需要特別留意和謹慎對待的。

一般來說，患者的年齡和基礎健康狀況信息，是醫生接觸病人的最初資料。這對於危重病人來說，也是判斷病情的重要依據。同樣的病程階段，有嚴重基礎疾病如心腦血管疾病或免疫系統疾病的老年人，通常會更快走到病情的終末期。

其實，病人的一些日常小動作，對病情也有提示作用，如睜眼、語言、疼痛等，如果病人出現睜眼無力或不能睜眼（當然是指之前睜眼沒有問題的病人哈）、近日出現答非所問或說不出話、刺激他疼痛感覺減弱或疼痛刺激後反應減弱明顯，這些都是病人身體機能下降的徵兆。

當然，以上所說的都是容易觀察到的，而且都是相對主觀的。真正客觀的證據，還需要看臨床上的客觀指標。體溫、血壓、心率、呼吸是四個最重要的基礎生命體徵。一般情況下，這四個指標要在正常的範圍內波動，任何一個一路走低，都是油盡燈枯的表現。一直持續在高水平，也不是好事。如體溫持續升高，降溫處理後降得不明顯，也不適合強力降溫，可能降下來後就一直降到底了。

化驗的結果也是至關重要的，血氧飽和度通俗地說就是血液中血氧的濃度，它是呼吸循環的重要生理參數。如果血氧持續下降，吸氧後仍沒改善或維持在降低水平，也是生命終末期的表現。血液學檢查中的各項指標，都是幫助醫生判斷病情的重要依據。病人近期檢查多項異常的，如果治療後症狀並沒有緩解或反而加重，而血液學檢查卻奇蹟般在短時間恢復正常，這可能並非好事。此時就應該以臨床症狀為準了。

綜合上面所說的，醫生判斷病人是否會在一兩天內死亡，主要依據的是病人的一般情況、生命體徵和化驗結果，綜合分析之後才得出的推論。當然，只是推論。

關鍵字: 健康 醫生 重症