一、定義和分型
不穩定型心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是由於冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成，血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床症狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合徵。UA/NSTEMI的病因和臨床表現相似但程度不同，主要不同表現在缺血嚴重程度以及是否導致心肌損害。
根據臨床表現UA可以分為以下三種：
1、靜息型心絞痛：發作於休息時，持續時間通常＞20min。
2、初發型心絞痛：通常在首發症狀1-2個月內，很輕的體力活動，可誘發程度(至少達CCSⅢ級）。
3、惡化型心絞痛：在相對穩定的勞力性心絞痛基礎上心絞痛逐漸增強（疼痛更劇烈，時間更長或更頻繁，按CCS分級至少增加Ⅰ級水平程度，至少CCSⅢ級）。
變異型心絞痛的特徵為靜息心絞痛，表現為一過性ST段動態改變，（抬高），是UA的一種類型及發病機制為冠脈痙攣。
二、臨床表現
1、症狀：UA胸部不適的性質與典型的穩定性心絞痛相似，通常程度更重，持續時間更長可達數十分鐘，胸痛在休息時可發生，如下臨床表現有助於UA的診斷：誘發心絞痛的體力活動閾值突然或持久降低，心絞痛發生頻率、嚴重程度和持續時間增加，出現靜息或夜間心絞痛，胸痛放射至附近的或新的部位，發作時伴有新的相關症狀，如出汗，噁心，嘔吐，心悸或呼吸困難，常規休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解症狀，但症狀不典型者也不少見，尤其在老年女性或糖尿病者中多見。
2、體徵：體檢也可出現一過性地三星或第四心音，以及由於二尖瓣返流引起的一過性收縮期雜音。
三、心電圖表現
大多數患者胸痛發作時有一過性ST段（抬高或壓低）和T波（低平或倒置）改變，其中ST段的動態改變（≥0.1mV的抬高或壓低）是嚴重冠脈疾病的表現，可能會發生急性心肌梗死或猝死，通常上述心電圖動態改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。
四、連續心電監護
一過性急性心肌缺血並不一定表現為胸痛，出現胸痛症狀前就可發生心肌缺血，連續的心電監測可發現無症狀或心絞痛發作時的ST段改變，連續24小時心電監護髮現，85%-90%的心肌缺血可以不伴有心絞痛症狀。
五、冠脈造影和其他侵入性檢查
冠狀動脈造影能提供詳細的血管相關信息，幫助指導治療並評價預後，在長期穩定型心絞痛基礎上出現的UA患者常有多支冠狀動脈病變，而新發作的靜息心絞痛患者可能只有單支冠狀動脈病變，在冠脈造影正常或無阻塞性疾病的患者中，有些患者的心絞痛診斷可能為誤診，在另外一些患者中，胸痛可能為冠脈痙攣，冠脈內血栓自發性溶解，微循環灌注障礙所致，冠脈內超聲顯像和光學相干斷層顯像可以準確提供斑塊分佈、性質、大小和有無斑塊潰爛及血栓形成等更準確的粥樣硬化斑塊信息。
六、心臟標誌物的檢查
心臟肌鈣蛋白（cTn）T及Ⅰ較傳統的CK-MB更為敏感、更可靠，根據最新的歐洲和美國心肌梗死新定義，在症狀發生後24小時內cTn的峰值超過正常對照值的99百分位需考慮NSTEMI的診斷，另外，cTn陰性者需考慮由於骨骼肌損傷所致的CK-MB升高，臨床上UA的診斷主要依靠臨床表現以及發作時心電圖ST-T的動態改變，如cTn陽性意味該患者已發生少量心肌損傷，相比cTn陰性的患者其預後較差.
七、嚴重程度分級及危險分層
不穩定型心絞痛嚴重程度分級
嚴重程度 定義 一年內死亡或MI的發病率%
①Ⅰ級：嚴重的初發型心絞痛或惡化型心絞痛 無靜息疼痛 7.3
②Ⅱ級：亞急性靜息型心絞痛（1月一個月發生過，但48小時內無發作） 10.3
③Ⅲ級：急性靜息型心絞痛（在48小時內又發作） 10.8
臨床環境
A：繼發性心絞痛，在冠脈狹窄基礎上，存在加劇心肌缺血的冠脈以外的疾病 14.1
B：原發性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠脈以外的疾病 8.5
C：心肌梗死後心絞痛，心肌梗死後兩週內發生的不穩定型心絞痛 18.5
1、治療原則：UA/NSTEMI是嚴重、具有潛在危險的疾病，其治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應後果（即死亡和心肌梗死或再梗死）其治療包括抗缺血治療，抗血栓治療和根據危險程度分層進行有創治療。
2、一般治療：患者應立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環境安靜，可以應用小劑量的鎮靜劑和抗焦慮藥物，約半數患者通過上述處理可減輕或緩解心絞痛，對於有發紺、呼吸困難或其他高危表現患者，給予吸氧、監測SaO₂，維持在90%以上，同時積極處理可能引起心肌耗氧增加的疾病。
3、抗心肌缺血藥物：目的是為減少心肌耗氧量或擴張冠脈，緩解心絞痛發作，藥物包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、CCB類藥物，其中硝酸酯類擴張靜脈，降低心臟前負荷，並降低心室舒張末壓，降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整體功能，還可擴張正常和粥樣硬化的冠脈，緩解心肌缺血，β受體阻滯劑主要作用於心肌β₁的受體而降低心肌耗氧量，減少心肌缺血反覆發作，減少心肌梗死的發生，對改善近、遠期預後均有重要作用。CCB類藥物可有效減輕心絞痛症狀，可以作為治療持續性心肌缺血的次選藥物，CCB為血管痙攣性心絞痛的首選藥物，能有效降低心絞痛的發生率。
4、抗血栓治療;包括抗血小板和抗凝治療，其中抗血小板治療為阿司匹林，ADP受體拮抗劑和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的治療，除非有禁忌症，所有UA/NSTEMI，患者均應儘早使用阿司匹林受體拮抗劑的治療，除非有禁忌症，所有患者均應儘早使用阿司匹林受體拮抗劑，ADP受體拮抗劑通過阻斷血小板的P2Y12受體抑制ADP誘導的血小板活化，與阿司匹林的作用機制不同，聯合應用可以提高抗血小板療效，常用的藥物包括氯比格雷、普拉格雷和替格瑞洛，GPⅡⅢab/受體拮抗劑通過結合血小板表明的GPⅡⅢab受體，達到抑制血小板聚集的目的，主要用於計劃接收PCI術的UA/NSTEMI患者，包括替羅非班、依替巴肽和拉米菲班，抗凝治療常規應用於中危和高危患者的UA/NSTEMI患者中，常用的抗凝藥包括普通肝素，低分子肝素，磺達肝癸鈉和比伐盧定。
5、調脂治療：他丁類藥物在急性期可促使內皮細胞釋放NO，有類硝酸酯的作用，與其有抗炎症和穩定斑塊的作用，能降低冠脈疾病的死亡和心肌梗死發生率，無論基線血脂水平，UA/NSTEMI患者均應儘早（24h內）開始使用他丁類藥物。
6、ACEI或ARB:對MIUA/NSTE患者長期應用ACEI能降低心血管事件發生率.
7、血用重建治療：包括經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
九、預後和二級預防
UA/NSTEMI的急性期一般在兩個月左右，在此期間發生心肌梗死或死亡的風險最高，儘管住院期間的死亡率低於STEMI，但其長期的心血管事件發生率與STEMI接近，因此出院後要堅持長期藥物治療，控制缺血癥狀，降低心肌梗死和死亡的發生，包括服用雙聯抗血小板藥物至少12個月，其他藥物包括β受體拮抗劑，他丁類藥物和ACEI/ARB，嚴格控制危險因素，進行有計劃及適當的運動鍛鍊，根據住院期間的各種事件、治療效果和耐受性，予以個體化治療。
所謂ABCDE方案對於指導二級預防有幫助，A：抗血小板、抗心絞痛治療和ACEI。B：β受體阻滯劑預防心律失常，減輕心臟負荷，控制血壓，控制BMI。C：控制血脂和戒菸，中醫藥治療。D：控制飲食和糖尿病治療，複合維生素。E：教育健康和運動，控制情緒。
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