對於惡性胸腔積液的患者，臨床上抽胸水時一般相對保守，因為大部分醫生都擔心積極排液會導致胸水鐘的蛋白大量丟失，從而加重惡性胸腔積液患者的病情。
這聽起來的確有道理。但一些發表於權威臨床醫學期刊的研究結論，卻不是這樣的符合所謂的經驗或常理！
因此，醫生在積累經驗的同時，還要不停地學習和閱讀國外最新文獻，瞭解最新的研究進展和結論，運用於臨床，而不是固執於習以為常的經驗......
積極排液不會因為蛋白丟失而加重惡性胸腔積液患者的病情
有一項預測惡性胸腔積液（MPE）預後的著名LENT研究，於2014年發表在Thorax（Thorax 2014; 69: 1098-1104）。該研究結果表明，LENT評分對於判斷預後的價值明顯優於臨床表現評分，現在已被越來越多的臨床研究用以確定MPE患者的入組標準。
LENT評分體系由4個指標構成，L為胸水乳酸脫氫酶濃度，E可以理解為臨床表現評估（準確名稱是Eastern Cooperative Oncology Group performance score），N為外周血中性粒細胞與淋巴細胞的比值，T為腫瘤類型。胸水中的蛋白濃度作為胸水檢測最常用的指標之一當然進入LENT評分最初的考察，但總蛋白或白蛋白濃度與的生存時間沒有關係。也就是，胸水蛋白對於MPE的預後沒有影響。
2015年，英國發表了6家醫院共672例次MPE埋管引流患者預後的分析資料，也沒有提到胸水蛋白與生存之間的關係，倒是發現一個有趣的現象：埋管後導致胸膜腔感染（亦即所謂膿胸）居然可以延長MPE患者的生存時間（Chest 2015; 148: 235-241）。這個事情值得進一步研究。道理初步也說得通，那就是局部感染也許能增強機體的抗腫瘤免疫反應。
最近幾年關於MPE埋管引流的臨床研究取得了一些令人耳目一新的成果，改變以往的不少觀點。現在，人們趨於接受埋管引流的療效優於胸膜固定術，每天積極抽液比隔天或者出現呼吸困難症狀之後才被動抽液更易於引起自發性胸膜固定，從而有利於減少MPE的生成。在這些重要的研究中，沒有看到其中任何一項將蛋白濃度的變化列入觀察指標。換一句話說，如果蛋白濃度的高低對MPE預後產生重要的影響，人們沒有理由不注意到這一方面的數據。
在醫療實踐中，醫生和病人都有可能對某種貌似合情合理的醫學現象產生錯覺。譬如說，發現心臟的冠狀動脈存在狹窄，很多人就會認為安裝心臟支架總是有益無害的；再譬如說，看到有吸菸者能活到耄耋之年，很多人就會認為吸菸並無大礙；還譬如說，危重症病人出現低蛋白血癥，很多人就會覺得輸注人血白蛋白是很有必要的。這樣的例子多了去，其實都是不對的。
只要關注國內外的醫學科學進展動態，你就明白經驗可能很重要，但不一定是正確的，正確的結論必定源自嚴謹臨床醫學研究的結果。以低蛋白血癥為例，《新英格蘭醫學雜誌》早在2004年就發表大型研究的結果，指出應用白蛋白補充血容量對於出現低蛋白血癥的危重症患者轉歸的影響和生理鹽水是一樣的（N Engl J Med, 2004, 350: 2247-2256）。更值得注意的是，因為腦損傷出現低蛋白血癥而補充人血白蛋白者的病死率，甚至比只接受生理鹽水進行液體復甦者更高。總之，對於入住ICU的危重症患者進行液體復甦時，應該首先考慮使用生理鹽水，即使出現低蛋白血癥也不應該盲目補充白蛋白。
言歸正傳，假如MPE的蛋白濃度為40g/L，每天排液1.5 L，理論上就會因為排液而導致60 g的蛋白丟失。但是，不可能每天都能引流這麼多的液體。在ASAP研究（Am J Repsir Crit Care Med 2017; 195: 1050-1057）中，每天積極排液組有47%的患者出現自發胸膜固定，自開始治療至出現胸膜固定的中位時間為54天，之後沒就水了，也就不存在蛋白丟失這種事了。另一方面，既然積極排液的療效較好，病人的生存質量就會提高，食慾因此會有所改善，丟失的蛋白則可以從飲食中得到補充。
目前看來，除了靶向治療能夠延長部分肺腺癌胸膜轉移導致MPE的患者的生存時間之外，沒有證據顯示其他治療有此作用。既然所有的臨床研究的結果都不支持積極排液會因為招致蛋白丟失而加重患者的病情一說，從這個層面來說，這一擔憂是沒有必要的。
必須指出，“積極排液不會因為蛋白丟失而加重惡性胸腔積液患者的病情”是根據現有的認識進行推理得到的判斷，迄今尚無直接的證據。醫學科學的魅力正在於總有數不清的課題值得探討，以期造福於病人。如果各位同行感興趣，真可以開展此方面的臨床研究工作。譬如說，觀察埋管引流對於血漿蛋白濃度的動態影響；也可以將MPE患者隨機分為兩組，一組給予靜脈輸注人血白蛋白，另一組輸注安慰劑，然後記錄兩組患者的轉歸和預後。
如果你能提供確切的臨床證據顯示，積極排液因為丟失大量的蛋白從而加重MPE患者的病情，甚至縮短其生存時間，那麼，你對於呼吸醫學進步的貢獻是很大的。
2018年8月11日 北京
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