醫脈通導讀
圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從患者決定接受手術開始，到手術治療直至基本康復，包括手術前、手術中及手術後的一段時間。具體是從確定手術治療時起，直到與此手術相關的治療基本結束為止，時間約在術前5-7d至術後7-12d。支氣管擴張劑如選擇性β2受體激動劑、抗膽鹼藥物、茶鹼類藥物，抗過敏藥物如白三烯受體拮抗劑，抗炎藥物如糖皮質激素是呼吸系統常用藥物，臨床可用於哮喘或慢性阻塞性肺疾病等的治療。那麼，在圍手術期，這些常用藥物如何使用呢？
作者丨高麗麗
專家共識對圍手術期常用藥物建議
1. 《胸外科圍手術期氣道管理專家共識（2012年版）》中指出：
在圍手術期綜合治療中應適量、適時地使用支氣管擴張劑，其可有效降低迷走神經張力，緩解反應性高張高阻狀態，預防支氣管痙攣及其它圍手術期氣道併發症。麻醉誘導前預防性給予支氣管擴張劑可減少COPD患者全身麻醉氣管內插管時支氣管痙攣的發生，並降低插管後的氣道壓力和氣道阻力。此外，治療氣道炎症，預防和減少圍手術期肺部併發症最有效的就是聯用吸入糖皮質激素和支氣管擴張劑。
2. 《耳鼻咽喉頭頸外科圍術期氣道管理專家共識》（2019年）中指出：
在圍術期綜合治療中，哮喘及氣道高反應（AHR）者，麻醉誘導前預防性給予吸入性氣道舒張劑和糖皮質激素，能降低術中支氣管痙攣的發生率。目前常用氣道舒張劑有β2受體激動劑、抗膽鹼藥物和茶鹼類藥物，其中前兩種是目前圍術期常用的霧化吸入製劑。
5種常見藥物圍手術期使用
1. 吸入性β2受體激動劑
β2受體激動劑有舒張支氣管和協同抗炎的作用，可通過選擇性激活氣道平滑肌細胞表面的β2受體而鬆弛氣道平滑肌，並通過肥大細胞膜保護作用而抑制肥大細胞脫顆粒，減少組胺和白三烯等炎症遞質釋放，降低微血管通透性，減輕氣道黏膜充血水腫、緩解氣道痙攣。其支氣管舒張效應遠強於氨茶鹼，如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅和沙美特羅。
用藥建議：
（1）《加速康復外科圍手術期藥物治療管理醫藥專家共識（廣東省藥學會2019年12月31日）》中指出：慢性阻塞性肺疾病及哮喘者使用β2受體激動劑（沙丁胺醇、沙美特羅、福莫特羅）可降低術後肺部併發症的發生率，建議長期使用β2受體激動劑者圍手術期可繼續使用。
（2）《多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）》中指出：若有合併術後肺部併發症高危因素，術前應進行肺康復訓練，預防性使用支氣管舒張劑如選擇性β2受體激動劑（特布他林沙、丁胺醇等）霧化吸入製劑，能降低術中支氣管痙攣的發生率。
（3）《胸外科圍手術期肺保護中國專家共識（2019版）》中指出：老年、COPD和哮喘者，術前常規使用速效支氣管擴張劑，可有利於提高基礎肺功能，顯著改善血氧飽和度，並進一步提高術前準備質量。相關研究表明，對合併COPD的肺癌者，術前應用長效β受體激動劑可降低肺部手術術後併發症的發生率，且可改善預後。
2. 抗膽鹼藥物
抗膽鹼藥物通過阻斷M受體而鬆弛氣道平滑肌、舒張支氣管及改善肺功能，且抑制氣道腺體的黏液分泌和減輕氣道高反應性，其支氣管舒張作用弱於β2受體激動劑，如異丙託溴銨、噻託溴銨。
用藥建議：
（1）《加速康復外科圍手術期藥物治療管理醫藥專家共識（廣東省藥學會2019年12月31日）》中指出：慢性阻塞性肺疾病及哮喘者使用抗膽鹼藥物（異丙託溴銨，噻託溴銨）可降低術後肺部併發症的發生率，建議長期使用抗膽鹼藥物者圍手術期可繼續使用。
（2）《多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）》中指出：若有合併術後肺部併發症高危因素，術前應進行肺康復訓練，預防性使用支氣管舒張劑如抗膽鹼藥物（如異丙託溴銨）霧化吸入製劑，能降低術中支氣管痙攣的發生率。
（3）《胸外科圍手術期肺保護中國專家共識（2019版）》中指出：術前使用支氣管擴張劑（如異丙託溴銨或複方異丙託溴銨）可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，減少支氣管痙攣的發生。相關研究表明，對合併COPD的肺癌者，術前應用長效抗膽鹼藥物可降低肺部手術術後併發症的發生率，且可改善預後。霧化吸入短效抗膽鹼藥物，可打開並溼化氣道，改善肺功能並利於排痰，並可以減少粘液分泌，降低術後發生肺炎的風險。
（4）《吸入型抗膽鹼能藥物在圍手術期肺保護中的應用專家共識》（2011年）中指出：圍手術期霧化吸入抗膽鹼藥物如異丙託溴銨，可降低迷走神經張力，降低氣道阻力，有助於預防圍手術期支氣管痙攣及其他肺部併發症的發生。
3. 茶鹼類藥物
茶鹼類藥物是甲基黃嘌呤衍生物，為非特異性磷酸二酯酶（PDE）抑制劑，可舒張支氣管平滑肌，拮抗腺苷A1、A2受體，預防腺苷的氣道收縮作用，還有強心、利尿、擴血管、抗炎和免疫調節的作用。臨床可用於哮喘、慢性阻塞性肺疾病、喘息型支氣管炎、早產兒的呼吸暫停及睡眠呼吸暫停綜合徵等。
用藥建議：
《加速康復外科圍手術期藥物治療管理醫藥專家共識（廣東省藥學會2019年12月31日）》中指出：超劑量的茶鹼可能會致嚴重的心律失常和神經毒性，且茶鹼的代謝受圍手術期使用的多種藥物影響，建議術前停用。
4. 白三烯受體拮抗劑
白三烯受體拮抗劑是一類非激素類抗炎藥物，主要通過競爭性結合半胱氨酰白三烯（CysLTs）受體、阻斷CysLTs的活性而發揮作用，可有效預防白三烯所致的血管通透性增加而引起的氣道水腫，同時抑制白三烯產生的氣道嗜酸細胞的浸潤，減少氣管收縮和炎症，如孟魯司特、扎魯司特等。臨床可用於支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘（CVA）、變應性
鼻炎（AR）、毛細支氣管炎等。用藥建議：
《加速康復外科圍手術期藥物治療管理醫藥專家共識（廣東省藥學會2019年12月31日）》中指出：白三烯受體拮抗劑（孟魯司特、扎魯司特）長期使用可用於維持哮喘症狀的控制，其半衰期相對較短，但對控制哮喘症狀及維持肺功能在停藥後可維持3周。建議手術當天早上使用白三烯受體拮抗劑，術後耐受口服時恢復使用白三烯受體拮抗劑。
5. 糖皮質激素
糖皮質激素有抗炎、抗過敏及強大的抗喘作用，可抑制前列腺素、白三烯的生成，減少炎症介質的生成和反應，並能縮小血管、減少滲出，增強平滑肌細胞β2受體的反應性。臨床可用於變應性鼻炎（AR）、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘（CVA）、慢性阻塞性肺疾病等。圍手術期使用糖皮質激素可對應激調控，通過抑制前炎症介質的合成或釋放，減輕術後創傷反應，減少術後肺部併發症，且有咽喉及氣道黏膜保護作用，有效預防及改善咽喉及氣道的炎症與水腫。
用藥建議：
（1）《加速康復外科圍手術期藥物治療管理醫藥專家共識（廣東省藥學會2019年12月31日）》中指出：糖皮質激素可維持最佳的肺功能，術前使用糖皮質激素者，圍手術期糖皮質激素相關的不良反應（如傷口感染）發生的可能性低，但對手術相關應激時，會有腎上腺功能不全的風險，建議圍術期可繼續使用糖皮質激素。
（2）《多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）》中指出：術前霧化吸入糖皮質激素能改善氣道高反應性（AHR），利於清除氣道內分泌物，提高肺功能；吸入性糖皮質激素術中應用可降低氣管插管後咽喉部併發症的發生率；術後應用能降低肺部併發症發生率，縮短術後住院時間。霧化吸入糖皮質激素直接作用於氣道黏膜，劑量小，起效快，並能降低全身給藥的不良反應發生率，建議在圍手術期持續使用。
（3）《胸外科圍手術期氣道管理專家共識（2012年版）》中指出：吸入糖皮質激素用於COPD可改善症狀，提高肺功能，並減少急性加重的次數。研究表明：
①在拔管前12-24h給予糖皮質激素可減輕拔管後的氣道損傷，並降低拔管後氣道炎症（如喉頭水腫，喘鳴等）及肺部併發症等的發生率。
②對術前有氣道高反應性和肺功能下降的高危因素者，如年齡＞65歲、肥胖、有吸菸史、支氣管哮喘和COPD等，推薦術前1周和術後3個月進行霧化吸入糖皮質激素治療。
（4）《耳鼻咽喉頭頸外科圍術期氣道管理專家共識》（2019年）中指出：術前霧化吸入糖皮質激素能改善AHR，利於清除氣道內分泌物，提高肺功能。
①圍術期糖皮質激素聯合支氣管舒張劑霧化吸入可用於氣道高危因素者。
②術中霧化吸入糖皮質激素可降低氣管插管後咽喉部併發症的發生率，也可用於術中突發的哮喘急性發作的搶救治療。
③對有哮喘及AHR者，建議麻醉誘導前預防性給予霧化吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑以減少氣管內插管時支氣管痙攣的發生。
④術後霧化吸入糖皮質激素能降低肺部併發症發生率，縮短術後住院時間，拔管前應用可減輕拔管後氣道損傷，降低拔管後氣道炎症，有效預防喉水腫、疼痛、喘鳴等，降低再插管率。
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