這是一個包含無數家庭血淚的故事。
“卡特”事故（The Cutter Incident）是美國曆史上影響最廣泛、危害最大的疫苗事故。
事故造成164人在疫苗反應中出現癱瘓，10人死亡，4萬人患了一種輕微的脊髓灰質炎病毒（俗稱小兒麻痺症）。
小兒麻痺症是中樞神經系統中一種特殊的、高度傳染性的疾病，它常常使其受害者終生殘疾，四肢萎縮。
被小兒麻痺症傷害的名人包括美國總統羅斯福和Blockheads(20世紀70年代的英國朋克搖滾樂隊)的伊恩杜裡。但卡特事件不只是帶來美國製藥行業歷史上最嚴重的災難，也給美國留下了造福後代的遺產。。。。。。
一、事故經過
時間回到1952年，小兒麻痺症以驚人的速率席捲了戰後的美國，而且每年的毒性越來越強。
這場流行病在美國導致超過3000人死亡，超過2.1萬人不同程度的癱瘓。
在當時，小兒麻痺症是“美國人除原子彈之外最害怕的事情”。因此，當醫學研究人員喬納斯索爾克開發出一種可行的小兒麻痺症疫苗時，他被譽為救世主。
喬納斯索爾克在政府支持下開啟了美國曆史上規模最大的一次醫學實驗，來自加利福尼亞，愛達荷，新墨西哥和亞利桑那等18000名美國兒童參加。
截止1955年4月12日，這種疫苗在臨床中是成功的，被認為是安全有效的。
公共衛生部門立即批准了五家制藥公司批量生產疫苗，這樣他們就可以開展大規模的免疫接種計劃，以消除這一現代瘟疫。在被選中的生產疫苗的公司中，有加州伯克利的家族企業——卡特實驗室。
卡特實驗室製造了12萬劑疫苗，分為8個批次。其中有2個批次的小兒麻痺症病毒沒有被徹底地滅活，病毒在甲醛處理中生存了下來。
美國西部和中西部地區的20多萬兒童接種了卡特實驗室生產的疫苗，造成了4萬個兒童出現了不同程度的癱瘓，其中10人死亡，164人終身癱瘓。
美國國家衛生研究院的威廉特里普和卡爾哈貝爾被派遣去伯克利調查卡特實驗室。
他們發現卡特實驗室的生產方法沒有問題，但是含有活脊灰病毒的疫苗並沒有被安全測試檢測出來。
其實在1954年, 國家衛生研究所的伯尼斯·艾迪博士向她的上級報告說, 一些接種疫苗喬納斯索爾克的猴子已經癱瘓 (還包含了照片)，但國家衛生研究所的主任並沒有在意。
二、案件判決
1955年6月的國會聽證會得出結論，主要原因是美國國家衛生研究院生物控制實驗室缺乏審查，以及它對小兒麻痺症國家基金會的過度信任。
國家衛生研究所所長賽格瑞爾博士，衛生、教育和福利部長奧維塔·卡普·霍比，美國微生物研究所主任、助理衛生部長都引咎辭職。案件在1958年開庭判決，陪審團認為卡特實驗室並沒有翫忽職守，但對違反默示保證負有責任——卡特實驗室聲稱生產的疫苗是安全的，但並非如此。卡特實驗室的疫苗被召回，同時被判賠付給原告鉅額經濟賠償147,300美元。(摺合1955年的美元匯率1比2.4618為362，623.14元人民幣）。
這為後來的醫療訴訟提供了先例。
1955年生產索爾克小兒麻痺疫苗的五家公司——禮來公司、帕克-戴維斯、惠氏、皮特曼-摩爾和切爾——都難以完全滅活小兒麻痺症病毒。除卡特實驗室外，其他幾家製藥廠都積極尋找受害者，達成了庭外和解。
美國著名兒科專家保羅·奧菲闡述了這個判決的含義：製藥公司要對藥品造成的損害負責。即使他們並沒有疏忽，且根據行業標準使用最好的科學產品來製造產品。
奧菲提出了這個令人信服的論點，他還表明了其他可能影響疫苗開發過程的因素：疫苗開發的高成本，較低的疫苗生產成本，以及當時監管法律不到位的情況下、極低的遵守食品和藥物管理局監管規定的合規成本。
他提出：疫苗有一個龐大、持久的市場，由於疫苗生產的低價格與政府作為公共衛生項目的主要購買者,聯邦政府應該通過其疫苗監管機構，避免卡特事件的重演。
三、政策改善
卡特事件促成了一個更好的疫苗監管體系的建立。在政府改善了這一體系並加強了監督之後，小兒麻痺症疫苗在1955年秋天恢復了。
卡特事件是疫苗生產和政府對疫苗的監督歷史上的一個決定性時刻，並留下了兩個矛盾的遺產。
一方面，它導致了對疫苗的有效聯邦監管，如今，疫苗在美國的安全審查是“任何其他醫療產品都無法比擬的”。
另一方面，由於法院對卡特實驗室的裁定，其結果造成“疫苗是第一批幾乎被訴訟消除的醫療產品”。 許多公司還是離開了這個低利潤、高風險的領域，只留下少數幾家公司來滿足日益增長的需求。美國製藥商對生產疫苗的熱情低下，造成疫苗遠遠滿足不了美國居民的大規模的接種需求。
直到1986年，美國推出了國家疫苗傷害賠償計劃（VICP），目的是保護疫苗生產商免受訴訟的影響。
VICP使用科學證據來確定疫苗是否可能是疾病或損傷的原因，併為受到疫苗傷害的個體提供政府補償。VICP確保所有被疫苗傷害的人得到快速和公平的補償，同時也將疫苗製造廠從訴訟漩渦中拯救出來。
近半個世紀前出臺的法律——政府補償計劃，對可使用疫苗預防的疾病產生了影響。
滅活脊灰疫苗的開發和全球對減毒活脊灰疫苗的使用，使世界將小兒麻痺症推到瀕臨根除的邊緣。
今天，絕大部分國家已經沒有兒童犯上小兒麻痺。2007年，在印度、巴基斯坦、阿富汗和尼日利亞的小兒麻痺病例已降至1310，而在1988年開始為根除小兒麻痺症而努力時，每天有1000名兒童癱瘓。
四、回首國產
有可靠的醫學和科學證據表明，疫苗的好處遠遠大於風險。
儘管如此，人們還是需要警惕疫苗的安全性，知名作家鄭淵潔曾因為兒子的小學裡強制購買國產疫苗，不得以讓兒子請假躲過疫苗注射。
隨後教育局在接到鄭淵潔舉報後查到學校跟疫苗供應商簽訂合約，市場價12塊的疫苗學校收費18塊，可見疫苗行業在國內發展到了什麼地步。改善疫苗監管體系、加強市場監督以及出臺疫苗損害補償法是當務之急。
Source:
https://devastatingdisasters.com/the-cutter-incident-1955/
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMbkrev39127
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1383764/
https://www.facebook.com/CaliforniansAgainstSB277/posts/the-cutter-incident-on-april/1786942284958046/
https://www.facebook.com/vaccinationinformationnetwork/posts/the-cutter-incident-on-april/10156325027763998/
https://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/concerns-history.html
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