文章來源：中華肝膽外科雜誌,2018,24（7）
摘 要
肝臟具有複雜的血液供應和流出系統，主要由門靜脈、肝動脈、肝靜脈、肝短靜脈及下腔靜脈構成。在肝臟解剖研究的初始階段，"肝門"的概念特指門靜脈血液流入肝臟的解剖學區域。隨著肝臟解剖學研究的深入，為適應肝臟外科臨床實踐發展的需要，"肝門"的概念逐步延伸至肝臟的血液流入區域和血液流出區域。本文對"肝門"概念的解剖學發展及其臨床意義進行回顧和論述。
解剖學謂之的"門"，意指神經或血管等脈管進入和離開腺體或器官的區域。其對應的英文詞彙有二。"Hilum"為其一，由"豆粒臍部"引申意而來，亦可與"Hilus"互用；"Porta"為其二，尤指器官之血管入口的解剖學部位。例如肺臟、腎臟及肝臟，均有對應的解剖學特定區域和稱謂。文獻中"肝門"常用的英文詞彙有"portal hepatis"和"hilus hepatis"，是在肝臟解剖學研究初始階段即已建立的、對"門靜脈入肝"部位的固定稱謂(由門靜脈英文名稱"portal vein"可得以反映)。
肝臟血供極其豐富，具有複雜、特殊的血供系統及血液流出脈管。入肝血流系統由門靜脈、肝動脈及豐富肝周側支循環構成。出肝血流系統由肝靜脈及下腔靜脈構成。文獻記載的首個肝臟血管系統解剖學研究是1654年Glisson的報道。1898年，Cantlie首次提出肝臟具有雙側對稱的解剖結構。1888年，Rex採用注射腐蝕性製劑的方法，對包括人類的多種哺乳動物肝臟血管進行了系統性的研究，發表了肝臟血管解剖學的第二項報道。該研究建立了肝內門靜脈主要分支和主要肝靜脈的解剖學術語。後續Mall及Evans的研究報道均採用了Hugo Rex研究的命名法。1923年及1924年，Segall和Melnikoff分別採用了肝臟血管明膠注射結合立體放射圖像法及門靜脈石膏注射法對肝內門靜脈和肝靜脈分佈進行了研究。Elias和Petty(1952年)亦對人體肝臟血管結構進行了詳盡的研究、描述。
對肝內膽管的系統性解剖研究工作晚於對肝臟血管的研究。Mclndoe和Counsellor於1925年研究了42例肝臟的肝內膽管系統。Hjortsjo對肝內門靜脈、肝動脈和膽管系統進行了研究。該研究依據膽管造影照片，發現每個肝臟區域都有其特定類型的膽汁引流脈管系統，首次提出了"膽管分支遵循分段模式"的概念。此後，Fainsinger於1950年、Healey於1953年也對肝內膽管系統進行了系統性的研究。
隨著上述對肝臟脈管系統的解剖學研究進展，"肝門"的概念逐步由"門靜脈入肝"延展包含了"肝內膽管出肝"的肝內、外交界處的Glisson鞘周圍區域。與國外研究報道的僅有"肝門"一個稱謂不同，我國肝膽外科學界則有"第一肝門"、"第二肝門"及"第三肝門"等多個稱謂。其中"第一肝門"與國外學者的"肝門"有相近的解剖學定義。但是，其含義已不僅僅專注於"入肝血管"區，而是延伸至"肝臟髒面的H形結構，從右切跡到左縱溝範圍內"的區域。
同濟醫學院夏穗生教授、裘法祖院士等對100例新鮮人屍體肝臟的血管、膽道系統解剖特點進行觀察、歸納後，在1963年中華醫學會第八屆全國外科學術會議上首次報道了"肝門外科解剖"的中國學界研究結果，並於1964年在武漢醫學雜誌發表了同名學術論文。此論文采用"髒側肝門"和"膈側肝門"分別對應描述了"入肝點處"門靜脈、肝動脈和膽管結構以及"出肝點處"肝靜脈結構，對肝短靜脈的解剖學特點也進行了歸納總結。此後國內肝膽外科學界陸續建立了"三肝門"的概念。其中"第一肝門"的概念及範圍如前所述，"第二肝門"則是指肝靜脈出肝匯入下腔靜脈的區域。後續又對"肝短靜脈匯入下腔靜脈"的區域稱為"第三肝門"達成共識並普遍採用。"三肝門"概念在中國肝膽外科學界的發展歷程，是解剖學與外科學研究相互促進、協同發展的生動體現。實踐表明，"三肝門"概念的發展、建立，有力充實了肝膽外科手術學理論體系，得到國內肝膽外科臨床學界的廣泛認可。
"肝門"概念的延展是隨著肝臟血管解剖研究及肝臟外科血流控制理念的發展不斷深化的。如何有效控制術中出血，始終貫徹於肝膽外科的發展歷程。在肝切除術中預先控制肝臟入肝血流及出肝血流，是降低術中出血風險、提高手術安全性的有效手段。肝臟血流控制技術的不斷改進極大促進了肝膽外科學的飛速發展。目前已由最早期的"Pringle法""常溫無血切肝術"、吳孟超院士的"間斷入肝血流阻斷法"，發展到"低溫無血切肝術"(Fortner法)、"間歇性無腔靜脈阻斷法"等多種改良全肝血流阻斷的"無血切肝法"。因為全肝血流阻斷操作技術複雜、對全身血流影響較大，後來又陸續提出"選擇性半肝血流阻斷法"、聯合"繞肝提拉法"半肝血流阻斷技術、"解剖第三肝門法"肝血流控制技術、"保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷切肝術"、"控制第二肝門的肝靜脈鉗夾阻斷技術"以及"保留半肝動脈血流的第一肝門阻斷法"等控制"肝門"、減少術中出血風險的肝血流阻斷方法。這些研究進展是肝切除術不斷突破禁區的重要技術保障。
2002年黃志強院士首先在國內提出了"圍肝門外科"(perihilar surgery)的概念。"圍肝門"區域是指"第一肝門"附近、包含血管及膽管的狹小空間解剖區域。"圍肝門"區域是隨著肝臟外科臨床實踐及解剖發展，在肝膽外科學界逐漸形成的約定俗成的稱謂。"圍肝門外科"概念的提出和區域界定，對肝門部膽管癌、肝尾狀葉手術、高位膽管損傷或狹窄以及活體或分裂肝移植等手術具有著重要的臨床指導意義。
多年來，在吳孟超院士帶領指導下，我們團隊在肝門部膽管癌等"圍肝門外科"的臨床實踐中發現，門靜脈在圍肝門區域存在起自肝門部橫溝內的門靜脈左、右支及分叉部側壁的若干支細小分支。這些分支與國外學者界定的"尾狀葉門靜脈支"範圍不同，可直接匯入多個肝段實質內(圖1)。由於局部解剖空間狹小、伴行結構複雜，手術中如損傷這些管壁菲薄的細小門靜脈分支，極易導致難以控制的出血，進而導致手術操作難度增大甚至被迫放棄手術切除。參照"肝短靜脈"的命名方法，我們將上述細小分支稱之為"門短靜脈(或門短支)"。我們對30例中國籍成人屍肝進行解剖研究發現，"門短靜脈"是由門靜脈主幹、匯合部及其左右分支發出的，直接進入肝臟面肝實質內的細小分支。"門短靜脈"最常發自門靜脈左支(46%)，其次為分叉部(31%)，23%起自門脈右支。入肝後可匯入尾狀葉(Ⅰ段，41.7%)、Ⅳ段(21.7%)、Ⅴ段(1.0%)、Ⅵ段(0.3%)、Ⅶ段(35.3%)。在入肝分佈區域上，"門短靜脈"發至尾狀葉最常見(100%)，匯入肝臟Ⅱ段、Ⅳ段、Ⅴ段及Ⅶ段也較多見。其數量人體差異較大，平均每例人屍肝有(6.0±2.4)支，直徑在(2.25±0.89)mm(圖2)。
基於上述解剖學研究結果，在圍肝門區域手術中我們建立了"Glisson鞘內遊離、門短靜脈預先處理"的手術策略。由於"門短靜脈"肝外行程普遍極短，大多緊貼門靜脈壁、隱藏於肝臟橫溝內，"Glisson鞘內遊離"的手術解剖策略能夠有效規避細小"門短靜脈"拉扯出血的風險，保證了術野清晰和手術的安全性，在需要聯合實施規範化肝十二指腸韌帶骨骼化清掃的肝門部膽管癌等手術具有優勢。此外，對於肝門部膽管癌侵犯門靜脈、需行受侵段血管切除再吻合時，預先離斷各支門短靜脈，顯露出必要長度的門靜脈血管段可以完成無張力、無成角的血管吻合，解剖"第四肝門"尤為重要。
與包含在Glisson系統內的"第一肝門"其他管道結構不同，"門短靜脈"起於門靜脈幹，獨自脫離"第一肝門"的Glisson系統，獨自匯入肝組織內，自成一系。"門短靜脈"與"第三肝門"的"肝短靜脈"解剖特點更為相似，因此獨立命名具有臨床解剖學合理性。針對"門短靜脈"進行的圍肝門手術策略取得的良好臨床實踐結果，進一步凸顯出這一區域重要的臨床解剖意義。我們認為：與"第二(主)、三肝門(次)"構成"出肝血流系統"解剖含義對應，"第一(主)、四肝門(次)"區域共同構成了"入肝血流系統"，其解剖理論體系完備、臨床意義充分，能夠順應肝臟血流精準控制理念的實現。因此，基於對圍肝門區域臨床和解剖學的研究結果，我們延伸、建立了"第四肝門"概念。臨床實踐表明，這一概念在圍肝門部手術的應用具有一定優勢，能夠對深化"圍肝門外科"的外科理念起到積極作用。
參考文獻【略】
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