腎事管家

藥物是把雙刃劍，產生治療作用的同時，也可能會帶來毒副作用。人體腎臟的血流非常豐富，多數藥物在腎中的濃度相對較高，或通過腎臟排出體外。由此，腎臟就成了藥物不良反應重點“照顧”的對象，首先，通過幾個病歷來向大家舉例說明實際臨床中的腎損害情況：

一、藥物性腎損害病例

1、患者劉某，男，40歲，以往腎功能正常。體檢發現高尿酸血癥，服用別嘌醇（每次100mg，1天3次）治療。2個月後患者出現高熱，全身出現紅色皮疹，伴瘙癢，同時還出現嚴重的腎損害，經血液透析治療後腎功能逐漸好轉。經基因檢測證實，由別嘌醇超敏反應引起。

用藥提醒：高齡、腎功能不全、以往使用過氫氯噻嗪或吲達帕胺並且初始劑量大於200mg/d的人群服用別嘌醇片容易出現超敏反應，引起肝、腎損傷。建議以上高危人群服用別嘌醇片前先做基因檢測，陽性則避免服用；陰性者也應從小劑量開始服藥，同時腎功能不全患者應減少劑量。

2、患者謝某，男，68歲，以往腎功能正常。因痛風急性發作，自行服用雙氯芬酸鈉緩釋片（每次75mg，1天2次），3天后出現噁心、嘔吐，尿量減少，血肌酐升高至635μmol/L。考慮由雙氯芬酸鈉引起的急性腎損傷，停用藥物後，患者腎功能逐漸好轉。

用藥提醒：老年、慢性腎功能不全、嘔吐或腹瀉等人群在使用吲哚美辛、雙氯芬酸等非甾體抗炎藥時，更需警惕急性腎損傷的發生。

3、患者郭某，男，76歲，以往腎功能正常。為排除急腹症做增強CT，使用碘海醇35g（造影劑），2天后出現尿量減少，血肌酐和尿素氮明顯升高。考慮為碘海醇引起的急性腎功能損傷。

用藥提醒：老年（尤其是70歲以上）、造影前已有腎臟病（尤其是糖尿病腎病）、脫水狀態（嘔吐或腹瀉）、同時使用非甾體抗炎藥、使用高滲（如泛影葡胺）或低滲造影劑（如碘海醇）、造影劑劑量大是導致造影劑腎病的危險因素。

二、常見腎毒性藥物及注意事項

（一）非甾體抗炎藥及解熱鎮痛藥（如吲哚美辛、雙氯芬酸和布洛芬等）

此類藥物在發熱、頭痛、骨關節疾病和慢性疼痛中的初、中度疼痛廣泛使用。

防治要點：

1、避免長期使用。

2、對於慢性疼痛、關節炎等需長期服用或反覆用藥的人群，應在醫生和藥師指導下用藥，避免自行購買使用。

3、用藥期間定期檢查尿常規和腎功能，及早發現和治療。

（二）萬古黴素

用於耐藥金黃色葡萄球菌嚴重感染的治療。

防治要點：

1、在醫生和藥師的指導下，僅在必要時使用。

2、使用過程中監測血中藥物的濃度，預防腎損傷的發生。

（三）氨基糖苷類（如慶大黴素、妥布黴素和阿米卡星等）

對多種細菌有較強的殺菌作用。

防治要點：

1、嚴格掌握用藥適應證，儘量選擇其他腎毒性小品種，高危人群避免用藥。

2、對於必須使用的患者，控制療程，一般不建議超過兩週。

3、腎功能正常且穩定的患者，應把總劑量一天一次給藥，不應分成一天多次給藥。

（四）兩性黴素B

防治要點：

1、如果療效相似，優先選用氟康唑、伏立康唑或卡泊芬淨等腎毒性小的藥物替代。

2、如果病情需要使用，建議選用兩性黴素B脂質體，腎毒性更小。

3、控制劑量，縮短用藥療程。

（五）阿昔洛韋

用於單純皰疹病毒感染和帶狀皰疹的治療。

1、嚴格按照說明書推薦的適應症及用法用量給藥，避免用量過大、濃度過高。

2、靜脈滴注時宜緩慢，滴注時間應長於1小時。

3、用藥後多喝水，避免藥物沉積。

4、監測尿常規和腎功能變化，出現異常立即停藥。

（六）環孢素

用於器官移植和腎病綜合徵患者免疫抑制治療。

防治要點：

1、用藥之前測定基礎腎功能，根據腎功能的變化調整給藥劑量。

2、定期監測血中藥物濃度，預防腎損傷的發生。

（七）造影劑（如泛影葡胺、碘海醇和碘克沙醇等）

用於X光或CT檢查。

防治要點：

1、嚴格掌握用藥適應證。

2、選擇碘克沙醇（等滲造影劑）、控制用量、檢查前後靜脈給予足量的生理鹽水滴注並且避免聯用其他腎毒性藥物。

3、使用碘海醇或碘克沙醇之前，加熱到37℃，並放置在恆溫箱中。

4、二甲雙胍的使用：腎功能正常的患者，造影前不必停用，但使用碘海醇等對比劑後應在醫生的指導下停用48-72h，複查腎功能正常後可繼續用藥；腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術前48h應暫時停用，之後還需停藥48-72h，複查腎功能正常後可繼續用藥。

（八）抗結核藥（如利福平）

防治要點：

1、停藥後再次使用利福平，容易出現腎損害。

3、應用利福平（尤其是曾用過該藥）者，需注意監測血常規、尿常規和腎功能變化。

（九）中藥材

臨床上應用廣泛。

防治要點：

1、導致腎損害的常見中藥包括：雷公藤、草烏、川烏、山慈姑、北豆根、秋水仙、細辛、澤瀉、巴豆、土牛膝、貫眾、蒼耳子、鴉膽子、土三七、馬兜鈴、關木通、廣防己、青木香；斑蝥、全蠍、蜈蚣、水蛭、蟬蛻；硃砂、雄黃、砒石、膽礬等。

2、中藥相關腎損害的發生在人群中存在很大差異，與藥物質量問題、用藥方法問題及患者年齡、性別差異、基礎疾病等多種因素有關。

3、應認識到中藥並非完全無害，應在專業醫生或藥師指導下使用，不能輕信遊醫偏方。

三、使用腎毒性藥物後，並非每個人都會出現腎損傷，這和遺傳易感性、生理狀態、基礎疾病、用藥的劑量及療程等許多因素有關。有以下情況者屬於藥物性腎損害的高危人群，用藥時更需謹慎。

（一）有腎臟疾病或腎功能不全病史。

（二）腎血流量不足或血液灌注不足患者，如劇烈嘔吐或腹瀉、過度使用呋塞米利尿、聯合使用卡託普利降壓等。

（三）高齡患者。

（四）病情複雜患者，常見於大手術、危重症患者。

四、藥物性腎損傷防治原則

（一）既往有腎臟病史的患者就醫時，應主動告知醫生和藥師疾病及治療情況。

（二）在醫生和藥師的指導下規範使用藥物，有腎毒性風險藥物使用過程中監測腎功能變化。

（三）避免同時合用具有腎毒性的藥物。

（四）如果有條件，建議監測血中藥物濃度。

（五）必要時減少藥物劑量或增加給藥間隔。

（六）一旦出現藥物性腎損傷，立即停用可疑藥物。

（七）若停用可疑藥物後，病情在一週內未見緩解，可以考慮使用潑尼松、甲潑尼龍等糖皮質激素治療。

（八）病情危重者及時透析。

看病找醫生，吃藥問藥師，“問藥師”是由知名藥師冀連梅老師聯合海內外精英藥師組建的藥師團隊，致力於為公眾提供循證實用的用藥諮詢服務和科普宣傳。

歡迎在評論中發表自己的觀點。

如果您有具體的用藥問題，也可以在微信公主號：“問藥師”上向專業藥師一對一在線諮詢。

（由“問藥師”團隊陳芳輝藥師供稿）

問藥師

對腎臟的損傷包括損傷腎小球、損傷腎小管和損傷腎間質；有些藥物會造成腎臟的直接損害，有些藥物對腎臟造成間接的損傷。

一、一般所指的腎毒素往往造成腎臟的直接損害，主要包括以下幾個部分：

1）含金屬製劑：引起腎毒性的金屬較多，包括銀、砷、金、鋇等等，但含金屬的藥物不多，主要有鋰劑，如碳酸鋰（用於治療躁狂型精神病，急性中毒多見於大劑量使用）；鉑劑，如順鉑、卡鉑（用於化療）；砷劑，如三氧化二砷（用於白血病）等；

2）農藥：有機磷殺蟲劑、薰蒸殺蟲劑、除草劑（百草枯等）；

3）造影劑：含釓造影劑；

4）中藥及相關中成藥：

a.含馬兜鈴酸中藥：廣防己、關木通、青木香、尋骨風等；

b.其他植物類中藥：雷公藤、草烏、巴豆、貫眾、土荊芥等；

c.礦物類：含砷、汞或鉛類化合物的中藥（如砒霜、硃砂、雄黃等）；

d.動物類：含蛇毒類中藥（如蝮蛇抗栓酶製品）、含斑蝥素類（如斑蝥等）和含膽酸類中藥（如魚膽）等；

5）抗生素：氨基糖苷類：如慶大黴素、阿米卡星等。

二、注意事項：

1）對於有潛在腎毒性的藥物，儘量避免使用，特別是對於原來有腎功能不全的患者更需要注意；如果確實需要，需根據腎功能情況調整劑量；

2）嚴格按照醫囑執行，切不可自行加量；

3）部分中藥製劑雖然有一定的腎毒性，但有經驗的醫生會根據“君臣佐使”調配藥方，且含量很少，腎毒性不明顯；所以中草藥切不可自行購買服用，要在中醫師指導下使用；

4）定期檢查尿常規和腎功能，如果真的出現問題，做到及時發現及時對症處理。

藥事健康

“是藥三分毒”自古以來就有這樣的經驗，現在藥物的種類繁多，相應的副作用、毒性等也隨之而來。隨著老齡化的到來，現在的慢性疾病越來越多，增長速度加快，需要長期服用藥物的人群也在增多，藥物毒性尤其是肝腎毒性日益引起人民群眾的重視。今天我們就談一談什麼是藥物的腎毒性以及哪些藥物可以引起腎毒性。

藥物的腎毒性就是指在藥物正常的治療作用以外引起的腎臟功能的損害，輕重不一，臨床表現有蛋白尿及管型尿，可以是一過性的也可能是長期的腎臟損傷，嚴重可能導致急性腎衰竭和尿毒症。

那麼，常見的會導致腎毒性的藥物有哪些呢？臨床上主要有以下幾大類藥物：某些抗生素、抗腫瘤藥物、鎮痛藥、造影劑、麻醉藥物、利尿劑、免疫抑制劑、中草藥、非甾體類抗炎藥抗結核藥物等。

抗生素類主要有隻以下幾類常見的引起腎毒性的藥物：如慶大黴素、鏈黴素、甲氧西林、安苄西林、頭孢一代、二代，萬古黴素、四環素、磺胺類藥物。

抗腫瘤藥物常見的引起腎毒性藥物有：順鉑、洛莫司汀。

抗結核藥物常見的引起腎毒性藥物有：異煙肼、利福平。

中草藥：臨床上常見一些患者長期服用某些中草藥引起肝腎功能衰竭受損的藥物有，木通、雷公藤、益母草、厚補、防己、草烏、蜈蚣等。

所以，對於長期服用以上一些藥物時，要嚴格按照醫囑進行服用，以防發生對腎功能的損傷，造成不良影響。

醫語破天機

1． 造影前儘量糾正低容量狀態；停用非甾體類抗炎藥和利尿藥24小時，停用二甲雙胍48小時，直到明確沒有發生造影劑誘發腎病時才能再用。

2． 儘可能選用低滲或等滲造影劑，以避免造影劑腎毒性。

3． 水化治療非透析病人，造影前先滴注500～750 ml液體，或口服補液。造影后靜脈滴注1500ml液體水化治療，或口服補液。水化治療是目前被廣泛採用的減少造影劑腎毒性的方法，即在注射造影劑的前後通過補液來避免腎毒性。可以口服補液，也可以靜脈補液。

4. 造影后應用一次還原型谷胱甘肽。

5. 對於本身腎臟就有損傷的病人，可在造影后採用預防性透析，清除造影劑來保護腎功能。如確實發生了造影劑腎毒性，出現尿量減少、血肌酐增高，除了保護性補液外，可透析治療幫助腎功能恢復。

六、哪些化學物品具有腎毒性？

具有腎毒性的化學物品有：百草枯、馬兜鈴酸、三聚氰胺、三氧化二砷、氯酸鈉、甲醇、乙二醇、聯氨等。

七、哪些重金屬具有腎毒性？

許多重金屬若在體內蓄積，都會產生腎毒性，如汞、鉛、鈾、鉑、鉻、鎘、砷等。

八、注意生物毒物的腎毒性

常見的具有腎毒性的生物毒物有 蜂毒、蛇毒、蠍毒、蜘蛛毒、魚膽、毒蕈中毒，往往是急性中毒，急性腎損傷，伴有多器官衰竭。除了急性期需要積極救治，恢復後也需要定期隨訪，注意保護腎臟。

杏康腎友會音頻回放：在喜馬拉雅APP搜索“腎事管家”進行收聽，微信公眾號搜索“腎事管家”查看更多腎病系列知識。

免責聲明：本文來自慢性腎臟病一體化診療科普叢書

關鍵字: 健康 臨床醫學 毒副作用