狂犬病又刷屏了！
尤其是在928世界狂犬病日前！！！
唐先生家住浙江湖州市。9月5日，他和兒子外出過程中，路旁突然竄出一隻狗對他兒子一陣咬，等唐先生反應過來，狗已經逃竄走了。兒子腿部和眼部均明顯受傷，送去醫院處置傷口，注射了狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗，第四針疫苗還差兩天，孩子突然發病，於9月19日死亡，被確診為狂犬病。
一個孩子被狗咬傷，做了傷口處置，接種了狂犬病疫苗（狂苗），還注射了狂犬病免疫球蛋白（狂免），一切該做的似乎都做了，然而還是沒能戰勝可怕的狂犬病病毒。
這不由得讓所有被狗咬傷者驚出了一身冷汗：自己會不會也在與狂犬病的鬥爭中成為輸家呢？
去年，西安有位女士也是狂苗還沒接種完就發病了（8歲女孩的母親被狗咬後打了4針疫苗，仍病發身亡，此事有蹊蹺），當時我分析下來，高度懷疑是因為當時沒有注射狂免。
這次的患兒可是注射了狂免，然而還是中途身亡，豈不是更加蹊蹺了？
那就讓陶醫生再做一次醫學偵探吧。
疑點一：傷口處置是否規範？
澎湃新聞最新的報導（http://t.cn/EP0CDT2）披露，為患兒做傷口處置的湖州市中醫院，在其出具的就診說明中寫道：
患兒的創口主要位於右側眼周及下肢，為開放性創口，三級暴露。9月5日來就診時創口予軟皂溶液、流動水進行規範沖洗，後給予雙氧水、生理鹽水清洗創面，碘伏創面消毒。
從這個描述來看，傷口處置是到位的。
所謂三級暴露傷口，可以理解為出血的傷口，這種情況下除了接種狂苗，還要注射狂免。二級暴露傷口，就是沒有明顯出血的傷口，只需要接種狂苗。一級暴露傷口，其實就是沒有明顯的傷痕（主要指被舔），無需預防接種。
為何我要先懷疑傷口處置呢？
因為狂犬病預防的三部曲裡，傷口處置是第一關。
傷口沖洗和消毒，可以直接減少傷口中的病毒量和殺死病毒。因此傷口處置在狂犬病預防中有非常重要的作用，但卻常常被人們忽視。
疑點二：是不是接種了“地溝油”疫苗？
大家都知道，7月底8月初，長春長生被爆狂苗生產過程嚴重違規，大量問題疫苗上市。
事後調查發現一個驚人的事實：該企業違規行為由來已久，對問題狂苗的追溯，於是向前延伸至2013年。
令人糾結的是，按藥典規定的方法檢測，這些問題疫苗的效果和安全性竟然還都是合格的，所以還真不能說這些問題疫苗就是不合格疫苗。
萬般無奈，我給這些問題疫苗起個綽號吧，就叫“地溝油”疫苗。因為地溝油的生產過程雖然腌臢不堪，加工成品的地溝油卻也能滿足常規使用，普通人很難發現問題，這也是非常尷尬啊。
就在“地溝油”疫苗事件稍稍平息之時，這次爆出孩子未接種完疫苗就病發身亡，讓網友們不得不聯想到：會不會接種的是“地溝油”疫苗，因此沒能產生足夠的免疫力？
然而，陶醫生前面已經說了，即便是“地溝油”疫苗，其預防狂犬病的效果並沒有不合格的跡象。
另外，“地溝油”疫苗事件後，國家調查組對所有疫苗企業進行了全覆蓋檢查，並未發現其他企業的狂苗存在違規問題。
最後，患兒接種的是遼寧成大的凍幹狂苗。當巴斯德的進口Vero細胞狂苗和國家隊武漢生物的Vero細胞狂苗都因為無法達到新的藥典標準而黯然出局時，遼寧成大的Vero細胞狂苗卻保持極高的質量水準，從2009年開始成為我國狂苗第一大供應商（下圖中深藍色部分），從未出過紕漏。
中國食品藥品檢定研究院 http://t.cn/R5rcmL6
所以，對狂苗有效性的懷疑，陶醫生認為可以放下了。
不過，由於“地溝油”疫苗事件對疫苗公信力的影響太大，我建議相關部門對涉事的同批號狂苗進行抽檢，讓公眾放心。
疑點三：狂苗的接種是否規範？
我國批准的狂苗接種程序有2種，一種是211法，即去3次門診接種4劑疫苗（首次接種2劑）；另一種是五針法，即去5次門診接種5劑疫苗。
世界衛生組織今年更新了狂苗立場文件（http://t.cn/EPNjadJ），主旨就是：不折騰。新立場文件停止了對五針法的推薦，改為推薦兩種四針法：一種就是211法，還有一種是去4次門診接種4劑疫苗的普通四針法。
可以看到，211法已經是國際主流的狂苗接種程序。
相比五針法，211法首次接種2劑疫苗，其產生抗體的速度更快更高（http://t.cn/EPNHX8R），而且還具有次數少，週期短，費用低的明顯優勢。
我國市場上允許使用211法的狂苗，目前只有遼寧成大和諾華兩家。遼寧成大的狂苗還允許同時使用五針法，諾華的狂苗則於2013年退出了中國市場。
問題來了：患兒使用的是遼寧成大的狂苗，然而記錄單上顯示的接種程序卻是守舊的五針法。
雖然不能說按五針法接種狂苗是一種錯誤，但211法可以減輕患者的經濟負擔，還可以減少患者的奔波，關鍵是還可以更快地產生抗體。如果患兒按211法接種狂苗，是否能讓他幼小的身軀跑贏病毒呢？我不知道。
關於狂苗以及接種程序的選擇，我2年前寫的《狂犬病疫苗，選貴的對麼？》仍然具有指導意義，希望大家能夠重視起來。
疑點四：狂免到底有沒有注射？
在最初的新聞視頻中，患兒父親只提孩子接種了3劑狂苗，沒有提到注射狂免，當地衛生局局長則強調：患者在疫苗產生效果之前就發病，一點辦法都沒有。
這讓我一度誤以為患兒沒有注射狂免，然而仔細看視頻就可以發現：在患兒的入院記錄中明確寫：已肌注狂免以及狂苗3次。
澎湃新聞的報導中披露，醫院的就診說明還寫道：根據患兒體重配狂犬免疫球蛋白（200IU/2ml）2瓶（四川遠大蜀陽），給予創面周圍注射。
患兒父親在新浪微博上展示的付費單上，確實有狂免和狂苗的付費記錄。
狂免，就是從有狂犬病免疫力者的血液中分離出的抗體。
為何要注射狂免？
因為需要在疫苗產生抗體之前阻擊病毒，這就必須外來的抗體幫忙。
也不是每次受傷都要注射狂免。根據世界衛生組織的立場文件，只有咬出血的傷口或者是與蝙蝠有直接接觸（即三級傷口），才需要使用狂免。
患兒傷的不輕，小腿和眼部明顯有出血。咬傷當晚，患兒父親還帶孩子去上海市第九人民醫院做了眼部外傷縫合，眼瞼處縫了4針，眉部縫了3針。
所以，孩子的傷情有必要注射狂免，相關證據顯示確實注射了狂免。
疑點五：狂免會不會有質量問題？
澎湃新聞的報導顯示，狂免來自四川遠大蜀陽。
來讓我們看一下全國的狂免市場格局吧（64蜀陽=四川遠大蜀陽）。
中國食品藥品檢定研究院 http://t.cn/R5rcmL6
從供應頻率來看，2008年至2018年的11年間（2017年無狂苗上市），遠大蜀陽只在2009、2010、2011和2016年有狂免上市。
從市場份額來看，遠大蜀陽2011年的狂免上市量佔全國的比例為20%，其餘3年佔比均不到10%。
可以說，遠大蜀陽並不是我國的主力狂免供應商。
關於狂免的質量，我目前瞭解得不多。狂免不是疫苗，我不知道在這次地溝油疫苗事件中，狂免生產企業是否也被全覆蓋檢查了。
我對狂免的質量略存疑，希望相關部門能夠對本次涉事的狂免進行檢測，排除因為狂免效價不合格導致保護不力。
疑點六：狂免的注射是否規範？
患兒父親（@唐孟唐）在新浪微博上披露：眼部沒有打血清，身上打了，醫生說怕碰到眼球就沒打，我也要告醫院。
如果真如患兒父親所說，那麼醫院責任重大。
因為狂免使用的基本原則是：首先在受傷部位局部進行浸潤注射，可直接中和剛進入體內的病毒，構建阻遏病毒從傷口向周邊神經組織蔓延的第一道屏障。
醫院如果沒有在眼部受傷處做浸潤注射狂免，那就是嚴重錯誤，很可能是導致患兒死亡的關鍵原因。
然而，事情沒有那麼簡單。
我轉發患兒父親的微博後，有匿名網友評論說：不能光聽一面之辭，中醫院給孩子眼部注射了免疫球蛋白。因為孩子不配合，當時三個大人一起按著孩子打的。只是孩子爸爸當時沒在場，具體情況不是很清楚。孩子媽媽在的。眼球內無法注射，把藥水滴入並進行了按壓。
結合患兒父親和匿名網友的說法，我認為事情的經過很可能是這樣的：
醫生知道應該在患兒眼部做狂免浸潤注射，然而患兒並不配合。當時有三個成人按住患兒準備注射，無奈患兒反抗激烈，醫生非常擔心注射時會戳到眼球，另一方面醫生並非眼科專業，對眼部如何浸潤注射拿捏不準（見：狗咬了眼睛，該怎麼處理？眼部能打狂犬病免疫球蛋白嗎？）。患兒母親在邊上，看到這一切，醫生與母親協商後最終放棄了浸潤注射，改為將狂免滴入眼內並按壓，希望狂免能擴散到傷口附近的組織內。
以上是我的推測，可以確認的事實如下：
狂免用了沒有？用了
浸潤注射沒有？沒有，但滴眼了
沒浸潤注射的原因？很可能是因為沒把握
沒有在眼部浸潤注射狂免，其他部位注射的狂免就很可能無法及時在眼部形成有效濃度，就無法阻礙病毒進入局部神經。眼部距離大腦太近，病毒不費吹灰之力就進入了中樞神經系統，此時已無可挽回。
如果排除狂免的質量問題，那麼此例狂犬病預防失敗的關鍵原因，就是沒有嚴格執行狂免的浸潤注射。
但是我發現，很難批評負責注射的醫生。
如果是我，真的敢在孩子激烈反抗的情況下用針戳進其眼瞼進行注射嗎？
眼瞼部位可操作的空間不多，稍不留神可能就戳破眼球了。而且，注射的狂免有一定的體積，很可能造成明顯的脹痛，孩子的反抗會更加劇烈，進一步增加傷害眼球的可能性。
要眼睛還是要命呢？這是個問題。
狂犬病是一種不會立即發生的小概率事件，眼球戳破是一種稍有閃失立馬發生的事件，如何決策真的很難。
我們現在知道了結局，肯定是說【要命啦】，然而在傷口處置的現場，看到孩子激烈的反抗，想想萬一戳到眼睛的可怕後果，你確定能做出正確的選擇嗎？
好吧，這事再糾結下去已經沒有意義，咱們要跳出來。
我們真的對狂犬病無能為力了麼？非也。
我們必須跳出上述馬後炮式狂犬病處置的框架，換個角度來看問題就豁然開朗了，這裡有一個小的和一個大的解決方案。
小解決方案：暴露前免疫（沒被咬就去打狂苗）。
沒被咬就去打狂苗，與咬了再打，有何區別？
區別就在於，體內是否建立起狂犬病免疫機制（不僅僅是抗體）。
如果患兒之前接種過狂苗，那麼他體內很可能會有抗體，後者可以在全身發揮作用而無需額外使用狂免。即便患兒體內已經檢測不到抗體，但已經激發的免疫機制會處於伺機而動狀態，此時只要及時接種狂苗，免疫機制馬上會產生大量抗體，消滅病毒是分分鐘的事。
暴露前免疫很簡單，只需接種2劑疫苗（間隔7天）。如果接種後3個月內被咬傷，不建議接種狂苗和注射狂免；如果接種後超過3個月被咬傷，只需再接種2劑狂苗（間隔3天）。
狂苗的安全性很好，所以不必對提前接種狂苗有任何顧慮。想要做暴露前免疫者，只需要考慮自己感染狂犬病的風險到底有多大。如果因為這種風險而感覺非常焦慮，那我建議就去提前接種狂苗吧。
大解決方案：嚴管流浪犬和對犬類接種狂苗。
流浪犬或無主犬感染狂犬病的可能性比家養犬高很多。即便不提狂犬病，這些犬類對公眾（特別是對兒童）造成嚴重人身傷害的威脅也很大，所以必須嚴格管理。
人犬和諧的景象是有的，但寶寶被咬得很慘的要不要看呢？
目前，網上有不少愛狗人士對政府嚴格管理流浪犬頗有看法。我能理解他們，但堅決不認同這種實際上把犬類利益置於人類利益置於之上的價值觀。
作為人類，當然是任何情況下都以人類利益為最高準則。在滿足這一準則的前提下，如果資源足夠，對於動物顯示友善才是可接受的。
我再說的直白一些，我希望的嚴格管理就是公安或城管部門對流浪犬進行捕殺，除非愛狗人士能出錢、出地把這些流浪犬都圈養起來，並對這些犬造成的人身傷害承擔責任。
再說說給犬類接種狂苗。
實際上，全球消滅狂犬病的一個關鍵性經驗就是給犬類接種狂苗，控制住犬狂犬病，人狂犬病的風險就大大降低了。
我國著名狂犬病專家嚴加新教授一直在呼籲我國應該轉變策略，加大給犬類接種狂苗的力度。他在博文（http://t.cn/StMzNp）中痛心疾首地指出：
中國在狂犬病防治方面似乎進入了一個怪圈。
成功控制狂犬病的國家都是強制讓狗接種疫苗，中國卻反其道而行之：狗可以不接種疫苗，每年卻有1000多萬人被迫接種疫苗。
中國每年接種狂苗和狂免的總費用超過100億元，得到的仍然是每年“投入一百億，死亡兩、三千”的結果，投入和產出嚴重不對稱。
犬用狂苗的價格不到人用狂苗價格的十分之一。
中國的犬隻總數為1億多隻，每隻狗接種狂苗花費不到10元，按70%以上的接種率計算，總費用每年不超過10億元。令世界各國的狂犬病專家們感到奇怪的是，中國犬隻的狂苗接種率尚不足20%，但卻能拿出比犬用狂苗所需多幾十倍的錢花在人用狂苗上。
道路已經指明瞭，就看政府的決心了。
世界衛生組織倡議，到2020年在全球消滅狂犬病。
離2020年只剩2年時間了，我國能實現消滅狂犬病嗎？
今天是928世界狂犬病日，但願2年以後世界無狂犬病，中國無狂犬病。
（完）
參考閱讀：
世衛組織發話了：接種狂犬病疫苗，可以少些折騰
接種狂犬病疫苗後，如果你還在做這件事情，那就是在作死
8歲女孩的母親被狗咬後打了4針疫苗，仍病發身亡，此事有蹊蹺
預防100％死亡的狂犬病，做好這2點很重要
作者：陶黎納（網名：疫苗與科學），醫來er趣科普作者。復旦大學公共衛生學院預防醫學本科，公共衛生管理碩士，2016微博十大影響力醫療大V。曾在上海市疾病預防控制中心從事疫苗接種管理工作15年，積累了豐富的疫苗接種安排及疫苗疑難問題解決經驗。在網絡上發表科普文章300篇，微博粉絲130萬，微信公眾號粉絲13萬。
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