狂犬病又刷屏了！
尤其是在928世界狂犬病日前！！！
唐先生家住浙江湖州市。9月5日，他和儿子外出过程中，路旁突然窜出一只狗对他儿子一阵咬，等唐先生反应过来，狗已经逃窜走了。儿子腿部和眼部均明显受伤，送去医院处置伤口，注射了狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗，第四针疫苗还差两天，孩子突然发病，于9月19日死亡，被确诊为狂犬病。
一个孩子被狗咬伤，做了伤口处置，接种了狂犬病疫苗（狂苗），还注射了狂犬病免疫球蛋白（狂免），一切该做的似乎都做了，然而还是没能战胜可怕的狂犬病病毒。
这不由得让所有被狗咬伤者惊出了一身冷汗：自己会不会也在与狂犬病的斗争中成为输家呢？
去年，西安有位女士也是狂苗还没接种完就发病了（8岁女孩的母亲被狗咬后打了4针疫苗，仍病发身亡，此事有蹊跷），当时我分析下来，高度怀疑是因为当时没有注射狂免。
这次的患儿可是注射了狂免，然而还是中途身亡，岂不是更加蹊跷了？
那就让陶医生再做一次医学侦探吧。
疑点一：伤口处置是否规范？
澎湃新闻最新的报导（http://t.cn/EP0CDT2）披露，为患儿做伤口处置的湖州市中医院，在其出具的就诊说明中写道：
患儿的创口主要位于右侧眼周及下肢，为开放性创口，三级暴露。9月5日来就诊时创口予软皂溶液、流动水进行规范冲洗，后给予双氧水、生理盐水清洗创面，碘伏创面消毒。
从这个描述来看，伤口处置是到位的。
所谓三级暴露伤口，可以理解为出血的伤口，这种情况下除了接种狂苗，还要注射狂免。二级暴露伤口，就是没有明显出血的伤口，只需要接种狂苗。一级暴露伤口，其实就是没有明显的伤痕（主要指被舔），无需预防接种。
为何我要先怀疑伤口处置呢？
因为狂犬病预防的三部曲里，伤口处置是第一关。
伤口冲洗和消毒，可以直接减少伤口中的病毒量和杀死病毒。因此伤口处置在狂犬病预防中有非常重要的作用，但却常常被人们忽视。
疑点二：是不是接种了“地沟油”疫苗？
大家都知道，7月底8月初，长春长生被爆狂苗生产过程严重违规，大量问题疫苗上市。
事后调查发现一个惊人的事实：该企业违规行为由来已久，对问题狂苗的追溯，于是向前延伸至2013年。
令人纠结的是，按药典规定的方法检测，这些问题疫苗的效果和安全性竟然还都是合格的，所以还真不能说这些问题疫苗就是不合格疫苗。
万般无奈，我给这些问题疫苗起个绰号吧，就叫“地沟油”疫苗。因为地沟油的生产过程虽然腌臜不堪，加工成品的地沟油却也能满足常规使用，普通人很难发现问题，这也是非常尴尬啊。
就在“地沟油”疫苗事件稍稍平息之时，这次爆出孩子未接种完疫苗就病发身亡，让网友们不得不联想到：会不会接种的是“地沟油”疫苗，因此没能产生足够的免疫力？
然而，陶医生前面已经说了，即便是“地沟油”疫苗，其预防狂犬病的效果并没有不合格的迹象。
另外，“地沟油”疫苗事件后，国家调查组对所有疫苗企业进行了全覆盖检查，并未发现其他企业的狂苗存在违规问题。
最后，患儿接种的是辽宁成大的冻干狂苗。当巴斯德的进口Vero细胞狂苗和国家队武汉生物的Vero细胞狂苗都因为无法达到新的药典标准而黯然出局时，辽宁成大的Vero细胞狂苗却保持极高的质量水准，从2009年开始成为我国狂苗第一大供应商（下图中深蓝色部分），从未出过纰漏。
中国食品药品检定研究院 http://t.cn/R5rcmL6
所以，对狂苗有效性的怀疑，陶医生认为可以放下了。
不过，由于“地沟油”疫苗事件对疫苗公信力的影响太大，我建议相关部门对涉事的同批号狂苗进行抽检，让公众放心。
疑点三：狂苗的接种是否规范？
我国批准的狂苗接种程序有2种，一种是211法，即去3次门诊接种4剂疫苗（首次接种2剂）；另一种是五针法，即去5次门诊接种5剂疫苗。
世界卫生组织今年更新了狂苗立场文件（http://t.cn/EPNjadJ），主旨就是：不折腾。新立场文件停止了对五针法的推荐，改为推荐两种四针法：一种就是211法，还有一种是去4次门诊接种4剂疫苗的普通四针法。
可以看到，211法已经是国际主流的狂苗接种程序。
相比五针法，211法首次接种2剂疫苗，其产生抗体的速度更快更高（http://t.cn/EPNHX8R），而且还具有次数少，周期短，费用低的明显优势。
我国市场上允许使用211法的狂苗，目前只有辽宁成大和诺华两家。辽宁成大的狂苗还允许同时使用五针法，诺华的狂苗则于2013年退出了中国市场。
问题来了：患儿使用的是辽宁成大的狂苗，然而记录单上显示的接种程序却是守旧的五针法。
虽然不能说按五针法接种狂苗是一种错误，但211法可以减轻患者的经济负担，还可以减少患者的奔波，关键是还可以更快地产生抗体。如果患儿按211法接种狂苗，是否能让他幼小的身躯跑赢病毒呢？我不知道。
关于狂苗以及接种程序的选择，我2年前写的《狂犬病疫苗，选贵的对么？》仍然具有指导意义，希望大家能够重视起来。
疑点四：狂免到底有没有注射？
在最初的新闻视频中，患儿父亲只提孩子接种了3剂狂苗，没有提到注射狂免，当地卫生局局长则强调：患者在疫苗产生效果之前就发病，一点办法都没有。
这让我一度误以为患儿没有注射狂免，然而仔细看视频就可以发现：在患儿的入院记录中明确写：已肌注狂免以及狂苗3次。
澎湃新闻的报导中披露，医院的就诊说明还写道：根据患儿体重配狂犬免疫球蛋白（200IU/2ml）2瓶（四川远大蜀阳），给予创面周围注射。
患儿父亲在新浪微博上展示的付费单上，确实有狂免和狂苗的付费记录。
狂免，就是从有狂犬病免疫力者的血液中分离出的抗体。
为何要注射狂免？
因为需要在疫苗产生抗体之前阻击病毒，这就必须外来的抗体帮忙。
也不是每次受伤都要注射狂免。根据世界卫生组织的立场文件，只有咬出血的伤口或者是与蝙蝠有直接接触（即三级伤口），才需要使用狂免。
患儿伤的不轻，小腿和眼部明显有出血。咬伤当晚，患儿父亲还带孩子去上海市第九人民医院做了眼部外伤缝合，眼睑处缝了4针，眉部缝了3针。
所以，孩子的伤情有必要注射狂免，相关证据显示确实注射了狂免。
疑点五：狂免会不会有质量问题？
澎湃新闻的报导显示，狂免来自四川远大蜀阳。
来让我们看一下全国的狂免市场格局吧（64蜀阳=四川远大蜀阳）。
中国食品药品检定研究院 http://t.cn/R5rcmL6
从供应频率来看，2008年至2018年的11年间（2017年无狂苗上市），远大蜀阳只在2009、2010、2011和2016年有狂免上市。
从市场份额来看，远大蜀阳2011年的狂免上市量占全国的比例为20%，其余3年占比均不到10%。
可以说，远大蜀阳并不是我国的主力狂免供应商。
关于狂免的质量，我目前了解得不多。狂免不是疫苗，我不知道在这次地沟油疫苗事件中，狂免生产企业是否也被全覆盖检查了。
我对狂免的质量略存疑，希望相关部门能够对本次涉事的狂免进行检测，排除因为狂免效价不合格导致保护不力。
疑点六：狂免的注射是否规范？
患儿父亲（@唐孟唐）在新浪微博上披露：眼部没有打血清，身上打了，医生说怕碰到眼球就没打，我也要告医院。
如果真如患儿父亲所说，那么医院责任重大。
因为狂免使用的基本原则是：首先在受伤部位局部进行浸润注射，可直接中和刚进入体内的病毒，构建阻遏病毒从伤口向周边神经组织蔓延的第一道屏障。
医院如果没有在眼部受伤处做浸润注射狂免，那就是严重错误，很可能是导致患儿死亡的关键原因。
然而，事情没有那么简单。
我转发患儿父亲的微博后，有匿名网友评论说：不能光听一面之辞，中医院给孩子眼部注射了免疫球蛋白。因为孩子不配合，当时三个大人一起按着孩子打的。只是孩子爸爸当时没在场，具体情况不是很清楚。孩子妈妈在的。眼球内无法注射，把药水滴入并进行了按压。
结合患儿父亲和匿名网友的说法，我认为事情的经过很可能是这样的：
医生知道应该在患儿眼部做狂免浸润注射，然而患儿并不配合。当时有三个成人按住患儿准备注射，无奈患儿反抗激烈，医生非常担心注射时会戳到眼球，另一方面医生并非眼科专业，对眼部如何浸润注射拿捏不准（见：狗咬了眼睛，该怎么处理？眼部能打狂犬病免疫球蛋白吗？）。患儿母亲在边上，看到这一切，医生与母亲协商后最终放弃了浸润注射，改为将狂免滴入眼内并按压，希望狂免能扩散到伤口附近的组织内。
以上是我的推测，可以确认的事实如下：
狂免用了没有？用了
浸润注射没有？没有，但滴眼了
没浸润注射的原因？很可能是因为没把握
没有在眼部浸润注射狂免，其他部位注射的狂免就很可能无法及时在眼部形成有效浓度，就无法阻碍病毒进入局部神经。眼部距离大脑太近，病毒不费吹灰之力就进入了中枢神经系统，此时已无可挽回。
如果排除狂免的质量问题，那么此例狂犬病预防失败的关键原因，就是没有严格执行狂免的浸润注射。
但是我发现，很难批评负责注射的医生。
如果是我，真的敢在孩子激烈反抗的情况下用针戳进其眼睑进行注射吗？
眼睑部位可操作的空间不多，稍不留神可能就戳破眼球了。而且，注射的狂免有一定的体积，很可能造成明显的胀痛，孩子的反抗会更加剧烈，进一步增加伤害眼球的可能性。
要眼睛还是要命呢？这是个问题。
狂犬病是一种不会立即发生的小概率事件，眼球戳破是一种稍有闪失立马发生的事件，如何决策真的很难。
我们现在知道了结局，肯定是说【要命啦】，然而在伤口处置的现场，看到孩子激烈的反抗，想想万一戳到眼睛的可怕后果，你确定能做出正确的选择吗？
好吧，这事再纠结下去已经没有意义，咱们要跳出来。
我们真的对狂犬病无能为力了么？非也。
我们必须跳出上述马后炮式狂犬病处置的框架，换个角度来看问题就豁然开朗了，这里有一个小的和一个大的解决方案。
小解决方案：暴露前免疫（没被咬就去打狂苗）。
没被咬就去打狂苗，与咬了再打，有何区别？
区别就在于，体内是否建立起狂犬病免疫机制（不仅仅是抗体）。
如果患儿之前接种过狂苗，那么他体内很可能会有抗体，后者可以在全身发挥作用而无需额外使用狂免。即便患儿体内已经检测不到抗体，但已经激发的免疫机制会处于伺机而动状态，此时只要及时接种狂苗，免疫机制马上会产生大量抗体，消灭病毒是分分钟的事。
暴露前免疫很简单，只需接种2剂疫苗（间隔7天）。如果接种后3个月内被咬伤，不建议接种狂苗和注射狂免；如果接种后超过3个月被咬伤，只需再接种2剂狂苗（间隔3天）。
狂苗的安全性很好，所以不必对提前接种狂苗有任何顾虑。想要做暴露前免疫者，只需要考虑自己感染狂犬病的风险到底有多大。如果因为这种风险而感觉非常焦虑，那我建议就去提前接种狂苗吧。
大解决方案：严管流浪犬和对犬类接种狂苗。
流浪犬或无主犬感染狂犬病的可能性比家养犬高很多。即便不提狂犬病，这些犬类对公众（特别是对儿童）造成严重人身伤害的威胁也很大，所以必须严格管理。
人犬和谐的景象是有的，但宝宝被咬得很惨的要不要看呢？
目前，网上有不少爱狗人士对政府严格管理流浪犬颇有看法。我能理解他们，但坚决不认同这种实际上把犬类利益置于人类利益置于之上的价值观。
作为人类，当然是任何情况下都以人类利益为最高准则。在满足这一准则的前提下，如果资源足够，对于动物显示友善才是可接受的。
我再说的直白一些，我希望的严格管理就是公安或城管部门对流浪犬进行捕杀，除非爱狗人士能出钱、出地把这些流浪犬都圈养起来，并对这些犬造成的人身伤害承担责任。
再说说给犬类接种狂苗。
实际上，全球消灭狂犬病的一个关键性经验就是给犬类接种狂苗，控制住犬狂犬病，人狂犬病的风险就大大降低了。
我国著名狂犬病专家严加新教授一直在呼吁我国应该转变策略，加大给犬类接种狂苗的力度。他在博文（http://t.cn/StMzNp）中痛心疾首地指出：
中国在狂犬病防治方面似乎进入了一个怪圈。
成功控制狂犬病的国家都是强制让狗接种疫苗，中国却反其道而行之：狗可以不接种疫苗，每年却有1000多万人被迫接种疫苗。
中国每年接种狂苗和狂免的总费用超过100亿元，得到的仍然是每年“投入一百亿，死亡两、三千”的结果，投入和产出严重不对称。
犬用狂苗的价格不到人用狂苗价格的十分之一。
中国的犬只总数为1亿多只，每只狗接种狂苗花费不到10元，按70%以上的接种率计算，总费用每年不超过10亿元。令世界各国的狂犬病专家们感到奇怪的是，中国犬只的狂苗接种率尚不足20%，但却能拿出比犬用狂苗所需多几十倍的钱花在人用狂苗上。
道路已经指明了，就看政府的决心了。
世界卫生组织倡议，到2020年在全球消灭狂犬病。
离2020年只剩2年时间了，我国能实现消灭狂犬病吗？
今天是928世界狂犬病日，但愿2年以后世界无狂犬病，中国无狂犬病。
（完）
参考阅读：
世卫组织发话了：接种狂犬病疫苗，可以少些折腾
接种狂犬病疫苗后，如果你还在做这件事情，那就是在作死
8岁女孩的母亲被狗咬后打了4针疫苗，仍病发身亡，此事有蹊跷
预防100％死亡的狂犬病，做好这2点很重要
作者：陶黎纳（网名：疫苗与科学），医来er趣科普作者。复旦大学公共卫生学院预防医学本科，公共卫生管理硕士，2016微博十大影响力医疗大V。曾在上海市疾病预防控制中心从事疫苗接种管理工作15年，积累了丰富的疫苗接种安排及疫苗疑难问题解决经验。在网络上发表科普文章300篇，微博粉丝130万，微信公众号粉丝13万。
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