醫脈通導讀
大約20%的雙相障礙（BD）患者同時滿足邊緣型人格障礙（BPD）的診斷標準。共病BPD可增加BD患者心境事件發作的次數，並導致BD治療反應不佳。
心境不穩及衝動均難以準確鑑別BD和BPD。BD最強的預測因素是躁狂發作/症狀，以及BD家族史陽性；自傷行為、人際關係不穩、竭力避免被拋棄、長期空虛感、性虐待史、共病物質濫用是BPD的重要預測因素。
BD的一線治療為藥物治療，而BPD的主要治療手段為心理治療。
病例
患者女，35歲，25歲時首次來我院就診。既往信息來自患者本人及其家人的報告。
患者母親在妊娠及分娩期間未出現顯著併發症。患者母親表示，患者從小就“很不好帶”，不好好睡覺，一不高興就大發脾氣，用頭撞地面，大哭大叫，直到撞得青紫。三到五歲期間，患者遭遇了來自家人的一名女性密友的性虐待，當時未被家人發現。除此之外，患者在學校還捲入了霸凌事件。
患者的童年還被焦慮所籠罩，尤其是社交焦慮，以及害怕被拋棄；但事實上，患者從未面臨真正的被拋棄的威脅。患者提到，自己害怕孤單一人，沒人幫助她。自青春期早期開始，患者還存在低自尊的現象，如感覺自己很醜，不如其他女孩那麼優秀，也沒人愛。
11歲時，患者出現悲傷、社交隔離、失眠，以及食慾、精力及注意力的下降，持續超過2周，提示首次抑鬱發作。患者（及其母親）均報告稱，患者在接近18歲時出現心境高漲、精力增加、易激惹、性慾亢進、揮霍無度、睡眠需求減少的症狀，提示首次躁狂發作。患者還報告稱，當時感覺自己與上帝之間有某種特殊的連結，還有閱讀他人心思的能力，提示精神病性症狀的存在。儘管患者輟學，其家人仍未帶其至精神科就診，此後上述症狀自行緩解。然而在8個月後，患者又出現了一次新的抑鬱發作。
23歲整整一年，患者飽受反覆出現、不可預料的驚恐發作的困擾，深感痛苦，社會功能嚴重受損。當時，患者還被診斷為甲狀腺功能減退，但即便接受了專科治療，患者的焦慮症狀仍持續存在。此外，患者的抑鬱症狀同樣反覆發作，首次至精神科就診，被診斷為驚恐障礙及抑鬱發作，並接受了氯米帕明治療。治療過程中，患者出現了嚴重的易激惹/惡劣心境及主觀思維進程過快。
23歲至25歲期間，患者無數次至精神科就診；除驚恐障礙外，患者還被診斷為抑鬱症、注意缺陷多動障礙（ADHD），最終被診斷為雙相障礙（BD）。為治療BD，患者首次使用鋰鹽，此後聯用了利培酮，治療反應欠佳；換用雙丙戊酸鈉聯合拉莫三嗪，出現嚴重副作用。最終，患者使用奧卡西平300mg/d。就在這一年，患者被作為難治性BD轉診至我處。
患者的精神障礙家族史豐富：其父親及一名兄弟被診斷為單相抑鬱；一名姨媽罹患嚴重抑鬱，多次自殺未遂；祖父及一名叔叔為酒精濫用者。並且，其母親的曾祖父及高祖（great-great-grandfather）也曾因精神疾病被收入院，但具體診斷不詳。
詳盡回顧病史後，患者被確診為BD，奧卡西平加量至1800mg/d，聯用喹硫平400mg/d，並沿用至今。奧卡西平總體耐受性良好，低劑量時即有效改善了患者的易激惹及思維進程過快，並在加量過程中持續帶來之阿里哦獲益；喹硫平不僅改善了患者的抑鬱心境及失眠，也在患者整體病情的持續好轉中發揮了作用。
然而，患者仍繼續表現出強烈的情緒不穩，面對任何應激事件時，總是在極短的時間內出現激烈的反應，且並非躁狂、抑鬱及混合發作時的典型特徵。複診期間，我們意識到患者的情緒不穩與邊緣型人格障礙（BPD）關係更為密切，而非BD。雖然心境正常，患者卻從25歲起開始出現自傷行為，28歲前已過量服藥自殺未遂四次。患者在維持穩定的人際關係方面存在極大的困難，包括與朋友、親屬及男友，且總是害怕被拋棄。有很多次，患者相當確信別人正在審視或議論她，但持續時間很短，且僅發生於應激期間。
此時，患者的症狀已不滿足BD診斷標準，而符合BPD診斷標準。在患者首次來診的3年後（28歲），我們基於SCID‐II給出了BPD的共病診斷，與患者就這一診斷展開了討論，開展了心理教育，並提供了恰當的心理治療，包括家庭治療，為期12周的團體認知行為治療，以及患者正在接受的每週一次、每次一小時的個體認知行為治療。很多BPD症狀較前改善，且未再次發作BD。有兩次，針對繼發於應激事件的嚴重情緒不穩，患者被給予奧氮平治療，最高量10mg/d，但均很快停用。我們發現，患者並非所謂的“難治性”BD患者，而是存在診斷及治療不全面的情況。
目前，患者已經結婚，成為一名自由職業的按摩治療師。儘管程度較前減輕，但患者仍存在人際關係的不穩定，遵守勞動合同及完成本科學業仍有困難，而空虛感則是患者目前最突出的殘留症狀。患者仍在接受心理治療、藥物治療並規律鍛鍊，並接受精神科隨訪。
患者的病情變化如下圖：
討論
本例患者23歲時被診斷為BD，5年後被診斷為共病BPD。當躁狂、抑鬱、混合心境發作無法繼續解釋心境不穩，而其他BPD症狀在心境正常的背景下也愈發明顯時，BPD診斷也終於浮出水面。事實上，在最終診斷BPD前，我們還考慮過快速循環、混合狀態、環性心境等諸多可能性，在此不展開討論。
在我們看來，該患者給我們最重要的啟示包括：
1. BD和BPD均可表現為心境症狀；當BD患者存在心境症狀時，診斷BPD相當困難。
2. BD患者在亞臨床狀態下可出現心境不穩，但BD完全緩解期出現的心境不穩可能提示，患者需要其他治療。
現有文獻中，BD與BPD的鑑別診斷存在爭議。循證學證據不斷湧現，人們的認識不斷得到更新，但仍未達成共識。目前知道的是，大約20%的BD患者共病BPD，每5名BD患者中就有一人滿足BPD診斷標準。
鑑於BD與BPD在臨床表現上存在顯著的重疊，精神科醫師需多加小心。心境不穩與衝動對於兩者的鑑別診斷幫助有限，精神病性症狀及睡眠紊亂同樣如此。相比而言，某些特定的臨床症狀、病程、家族史及治療反應可能更有助於兩者的鑑別。需要指出的是，上述所有因素均需要以縱向及發展的視角看待。
就症狀而言，BD最重要的預測因素為躁狂發作或躁狂症狀，尤其是心境高漲，目標導向行為增加，以及心境症狀的週期性。另一方面，BPD患者則更多地表現為反覆自傷，人際關係嚴重不穩定，自我意象不穩（包括針對自身的嚴重負性認知及情緒性評價），竭力避免被拋棄，以及長期存在的空虛感。
與BD不同，BPD患者的性虐待史及物質使用障礙情況更為突出。BPD患者也常出現自殺威脅及自殺未遂，但這些在BD患者中也很常見，因此難以用於鑑別。相比於BPD患者，BD患者存在BD家族史的比例更高。
治療方面，BD對藥物治療反應更佳，應作為一線治療。心境穩定劑及非典型抗精神病藥均可有效治療BD。與之相反，BPD的一線治療為心理治療，對藥物治療反應有限。
總而言之，本病例提示，正確診斷BD共病BPD具有重要意義，有助於改善治療，更好地管理心境不穩及情緒反應。並且，同時有效處理BD及BPD也為患者帶來了更大程度的自我掌控感——被問及狀況如何時，患者的回答是：“雙相障礙這邊，已經得到控制了；邊緣型人格障礙這邊，我一直在控制它。”
文獻索引：Beraldi GH, Almeida KM, Lafer B. Chronic mood instability: Bipolar, borderline, or both? Bipolar Disord. 2018;00:1–3. https://doi.org/10.1111/bdi.12696
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