作為心內科的老司機，想必大家對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）都不陌生，其典型心電圖表現為至少兩個相鄰導聯ST段抬高。其實，心電圖對急性心肌梗死的診斷價值，並不僅僅在於區分STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），更重要的是能夠定位STEMI的梗死部位以及判斷相關罪犯血管，為下一步臨床決策提供依據。
圖1 急性下壁STEMI
在心肌梗死相關罪犯血管分析中，較複雜的是下壁心肌梗死，因為這個部位的心肌供血來源比較複雜，可算是“三雄割據”（圖2）。一般而言，在心臟下壁的血液供應中，右冠狀動脈供血約佔80%；源於左迴旋支的供血約佔20%；還有極少數為前降支過長，繞過心尖“千里迢迢”為下壁供血。這些複雜的情況，就給我們定位罪犯血管帶來了一定的難度。
圖2 心臟下壁供血血管
總體而言，前降支閉塞引起的下壁心肌梗死相對來講比較容易識別，因為通常會伴有明顯的前壁導聯ST段抬高（圖3）。
圖3 前降支閉塞引起的下壁心肌梗死
最令大家感到困惑的，應該是如何鑑別右冠狀動脈與左迴旋支閉塞引起的下壁心肌梗死。也許大家在教科書或文獻中都見到過各種各樣的判斷表格，如表1，但是這些表格一方面不容易記憶，另一方面也很容易導致混淆。今天就分享給大家一個簡便易行的鑑別流程圖。
表1 右冠狀動脈閉塞和左迴旋支閉塞引起下壁心肌梗死的鑑別
首先，我們來看一下示意圖（圖4）。A代表的是右冠狀動脈閉塞，而B則代表了左迴旋支閉塞。將兩者進行對比後，我們很容易發現損傷向量的差異：右冠狀動脈閉塞引起的損傷向量更向下和向右，而左迴旋支閉塞引起的損傷向量更向左和向後。希望大家記住這張圖，因為這對於我們記憶和理解下面的流程圖幫助很大。
圖4 右冠狀動脈閉塞和左迴旋支閉塞引起的損傷向量比較
接下來我們就一起來看一下鑑別流程圖。
圖5 下壁心肌梗死罪犯血管的鑑別流程圖
第一步，分析I導聯。如果ST段抬高≥0.5 mm，則罪犯血管為左迴旋支；如果ST段壓低≥0.5 mm，則罪犯血管為右冠狀動脈；如果ST段呈等電位線或偏移＜0.5 mm，則需進入第二步。
第二步，分析II和III導聯。比較兩者ST段抬高程度，若II導聯ST段抬高幅度≥III導聯，則考慮罪犯血管為左迴旋支；若III導聯ST段抬高＞II導聯，則需進入第三步。
第三步，計算V1~V3導聯ST段壓低幅度總和與II、III、aVF導聯ST段抬高幅度總和的比值，若比值＞1，提示左迴旋支病變；若比值≤1，提示右冠狀動脈病變。
流程雖然簡單好記，但其準確率有高呢？有學者通過臨床研究證實，這個鑑別流程在判斷下壁心肌梗死罪犯血管的準確率可高達95%。當然，我們也應該客觀對待這個分析結果，不能“一葉障目不見泰山”，畢竟冠脈分佈的個體差異較大，而且側枝循環和多支病變也會影響分析的準確性。
最後，讓我們在實踐中驗證一下，請各位自行判斷圖6中A、B、C、D的罪犯血管分別是哪條。
圖6
答案：A為右冠狀動脈閉塞；B、C、D均為左迴旋支閉塞。
參考文獻：
[1] Fiol M, Cygankiewicz I, Carrillo A, et al. Value of electrocardiographic algorithm based on "ups and downs" of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction[J]. The American journal of cardiology, 2004, 94(6):709-714.
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[3] 劉仁光. 下壁心肌梗死相關動脈心電圖精讀[J]. 臨床心電學雜誌, 2006, 4(15).
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