在《我不是藥神》中，醫保承接了所有悲劇故事的終結，但這樣的尾聲在現實中，則演繹著另一個更加複雜的醫保、企業、醫療機構的博弈故事
《財經》記者 張利 | 文 王小 | 編輯
“格列衛納入醫保了。”——幾乎登頂國產片口碑榜首的《我不是藥神》中，醫保承接了所有悲劇故事的終結。
這樣的尾聲在現實中卻是另一個更加複雜故事的開始。耗時三個多月的專利藥國家談判落定，2018年10月10日6時30分，國家醫療保障局網站掛出了《關於將17種抗癌藥納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類範圍的通知》（下稱《通知》），覆蓋了非小細胞肺癌、白血病、腎細胞癌、結直腸癌等17種抗癌藥被納入醫保目錄。
《通知》有三重含義：一是相對於此前的平均售價，這17種藥物價格幾乎腰斬，平均降幅達56.7%；其次，這個價格是醫保部門與醫院結算時的價格，理論上也是醫院從藥企採購藥品的價格，是醫院的零售價；第三，確定的價格是醫保與患者個人共同支付的總額，各省將根據自身醫保基金情況確定醫保和個人支付比例，不同省市報銷比例差別很大。
意料之外的價格談判
這是一次意料之外的價格談判。“實際上並不是在計劃之內方案，不是每年都有的。”一位藥企衛生經濟總監對《財經》記者說。這是中國組織的第三次專利藥價格談判。
2015年，原國家衛計委牽頭的首批專利藥國家談判試點納入3種藥物後，價格降幅均超過50%；2017年的醫保目錄准入談判確定了36種藥品，與2016年平均零售價相比，談判藥品平均降幅達44%，最高降幅達70%。
這是醫保目錄動態調整的嘗試性落地，未來可能會建立特殊品種的動態調整機制。
2017年4月，國家人社部發布《關於公開徵求建立完善基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動態調整機制有關意見建議的通知》，對動態調整的範圍、目錄退出機制的建立等徵求意見，但之後並無具體措施，也沒有正式發文。
電影《我不是藥神》將高價抗癌藥的矛盾放大。國內抗癌藥根據核心專利情況，藥物可以分為專利藥、原研藥和仿製藥。專利壟斷一方面加速了藥企的發展，但同時也造成了藥物價格飛漲，患者為專利買單。藥品發明專利保護期20年，專利期內，各國對專利藥都實施廠家獨立定價權，一般價格昂貴。
抗癌藥價格高昂，尤其是“發病率越低的，治療藥品價格可能會越高”，上述藥企衛生經濟總監稱。原因是，發病人群越少，研發難度越大，失敗的可能性也越大，研發成本更高；即便成功上市，患者受眾少，因此往往定價高昂。
中國的抗癌藥價格高於周邊地區，也與既往政策有關。一種在國外上市銷售的藥品進入中國走程序就得3年－5年，因而企業提高售價以彌補這段時間的利潤損失。
多數國家採用價格談判，來壓低專利藥、大病用藥等昂貴藥品的價格。企業讓出部分利潤為代價，獲取進入醫保報銷範圍的資格，以實現更大的銷量，理想狀態下，在醫保基金測算總費用不太高的情況下，實現企業與患者雙贏。
近兩年藥監製度大刀闊斧改革，間接促成了此次17種抗癌藥被納入醫保目錄。此前，進口抗癌專利藥極少有醫保買單，僅在一些地方有醫保試點，比如青島市的高值藥品談判，江蘇、浙江、內蒙古、山東等地曾有過此類探索。
這是新組建的國家醫療保障局的第一個大動作。整合了城鄉醫保、藥品和醫療服務價格管理、醫療救助等職能的醫保局，集支付、定價和監督職能為一身，管理每年數萬億元的醫保錢袋子。作為醫療服務、藥品、耗材等的超級買方，醫保儼然是醫療機構收入的主要來源。
“以單一支付方為主的國家在醫保藥品談判中都普遍佔有優勢。”諮詢機構Latitude Health撰文稱，單一支付方在談判價格時更關心自身的支付能力和有效性。
醫保局代表患者利益，站在醫療需方利益（患者）與供方利益（藥企、醫療機構等）博弈的前線。
然而，這只是開始。按規定，各省市將其納入自己的醫保目錄，並按照各省市醫保基金結餘情況確定醫保與個人的支付比例。最終，專利藥國家談判能產生多大效益取決於各省對談判結果的落實能力。
這中間存在裂隙。參與抗癌藥專項談判的中國藥科大學丁錦希曾在論文中寫道，對於專利藥國家談判藥品而言，其與地方採購和使用政策的銜接由衛生部門主導，而與醫保政策的銜接由地方醫保部門主導，存在嚴重的“兩頭管理”現象。另外，談判藥品納入何種報銷範圍，如何與現有談判協議、支付方式銜接等問題均需由醫保部門與企業進一步磋商。
對於這17種最新被納入醫保的抗癌藥，《通知》中要求，各省（區、市）要在2018年10月底前，談判藥品按支付標準在省級藥品集中採購平臺上公開掛網；醫保經辦部門要及時更新信息系統，確保11月底前開始執行。“從文件語言上來看，這次還是比較強勢的。”上述藥企衛生經濟總監說。
這僅是開始。對於藥企而言，藥品被寫入醫生的處方才意味著銷售的完成，也是銷量攀升的關鍵。當下，藥佔比是醫療機構用藥的緊箍咒，政府要求公立醫療機構藥佔比不超過30%，尤其是高價藥實難進醫院。
以價換量
就像購物時的討價還價——桌子一邊是政府代表，大多來自醫保局，一些來自醫院醫保科；另一邊是藥企代表，在最終的談判來臨之前，雙方已經過兩輪溝通，心中早定下自己的底線。
“進口抗癌藥僅降到‘零關稅’還不夠，必須採取綜合措施，從多環節、多渠道層層壓減進口抗癌藥品價格。”4月的國務院常務會議上李克強總理此言，為談判吹響號角。
關稅和增值稅是最先突破點，使抗癌藥價格降幅達2%－6%。先是抹去關稅，從5月1日起，中國以暫定稅率方式將包括抗癌藥在內的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物鹼類藥品及有實際進口的中成藥進口關稅降為零。此前，關稅在2%－6%之間。
其次增值稅調整，減按3%徵收。據丁錦希測算，若A藥品出廠價800元一盒，經銷商以1000元銷售給醫療機構，在此環節降稅前16%的“一般納稅”是以企業購進和銷出價格的增值部分200元為計稅依據，應納稅32元；而3%的“簡易納稅”，以單筆銷售額1000元為計稅依據，應納稅30元，降稅前後差額僅為2元。
其實，真正大幅度降價的是藥品准入談判。
市場機制下，價格與用量掛鉤。一種藥品被納入醫保能帶來銷量攀升，藥企為了得到銷量以降價作為代價——如果說在沒有醫保的情況下，一個月藥企只能賣200盒，需要高價來回收成本，但有醫保支付後，銷量很可能躍升為2萬盒，價格降一半也許就不算什麼了，這是一個以量換價的過程。
關鍵證據
到2018年9月15日，萬事俱備只欠東風，醫保局和藥企就關鍵因素進行博弈。這是一場“安靜的廝殺”，但其驚心動魄程度與任何商戰相比毫不遜色。一位參與談判的藥企營銷負責人曾回憶，“扶著牆才走出了談判現場，滿身是汗。”
談判共分為三個環節：企業自主申報藥品基本信息、療效價格等資料——專家團隊對資料的“真實性、科學性”進行審核，提出評估意見——醫保經辦機構另行組織談判專家與企業代表進行價格談判。
一方面，創新藥被納入醫保，“至少有政府買單”，企業迫切需要的是覆蓋更多患者。比如，一些產品在市面上已經出現競品，同樣納入本輪談判中，並且馬上有更好的產品上市，這種情況下，這些產品為了保持在市場上的競爭力，一定要通過價格讓利爭取進入醫保目錄。
另一方面，“50%以上的降幅對於企業來說幾乎是極限，非常艱難。”一位跨國藥企總裁對《財經》記者說。
對醫保而言，是如何用最低的價格買到最高的療效？企業申報的資料應充分反映療效，包括國內外權威治療指南、循證醫學評價數據、目錄內同類藥品臨床療效比較分析報告等；而價格，則包括國際最低價、國內的慈善捐藥計劃、專利續存期、產品競爭情況、國內仿製藥、部分已經談判的省市價格等。
對於這些問題，藥企與醫保局有不同的答案。比如企業可能估計一款藥品被納入醫保後，三年市場份額增長30%，但醫保局則認為太保守了，可能增長40%－50%。自然，對未來銷量增加的估計越樂觀，企業降價的空間就越大。
這次入圍的18個品種，一部分是2017年談判時已經上市但沒有入圍的，其中10個是上次談判完之後上市的。
最終敲定的17個品種，與平均零售價相比，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判後的支付標準低於周邊國家或地區市場價格，平均低36%。
參加過本輪評審的天津大學藥物經濟學教授吳晶稱，這種降幅並非有意為之，而是測算完價格之後，跟零售價一比較，發現平均價格腰斬，“醫保局明確表示，專家在測算價格的時候不用考慮降幅，主要測算它的合理價格水平”。
在上述藥企衛生經濟總監看來，這是一個醫保局和藥企都可以接受的價格，“這次談判後，很多藥品已經接近底價了，但沒有穿破，否則也不會去簽字，只能說利潤空間很低”。
其中，諾華和輝瑞是被納入品種最多的企業，分別為4種和3種。“主要是遺留的問題”，上述藥企衛生經濟總監分析，這兩家的產品2017年談判入圍的很少。2017年是針對所有品種的遴選，包括心血管、抗生素、內分泌藥物等，通過全國聯網隨機票決的方式，臨床醫生投出“建議or不建議”來劃出入圍名單。
2018年這次全部由腫瘤醫生打分，不過，由於“很多藥品面向的疾病發病率低，很多醫生不知道（它），所以達到一定的百分比才能入圍的話，這些藥品的投票率可能不夠。”上述藥企衛生經濟總監說。
蹺蹺板的兩端高低難料
爭議的關鍵是進入醫保目錄並降價後，能增加多少銷量？
業界密切關注2017年准入的36種藥品銷售情況。此輪談判之前，上述藥企衛生經濟總監曾分析過那36種藥品，他的結論是，從一年的表現來看，銷量可以彌補降價，但增長不明顯，患者是受益的。
“這需要系統的評估。”在吳晶看來，2017年被納入醫保目錄的36種藥品市場銷售情況有三種：一是比預期增長太多，比如乳腺癌治療一線用藥赫賽汀，從今年3月份開始，全國多個醫院出現缺貨，對企業算是名利雙收；第二是實際銷售情況與預期差不多；第三是實際銷售與預期相比差較多，其中影響因素很多，如產品的推廣力度不夠大等。
貝達藥業（300558.SZ）屬於不幸的那個，其因研發出國內首個小分子靶向藥物埃克替尼一舉成名，2011年7月獲批上市，成為大部分業績來源。2015年參與首批國家藥品採購價格談判，該產品採購價格下降54%，此後2017年，貝達藥業首次出現營收下滑。對此，其在財報中解釋稱，埃克替尼在各地陸續執行國家醫保談判價格，產品降價幅度較大，而醫保帶來的放量尚未明顯體現。醫保目錄發佈後，由於各地醫保從方案制訂到落地執行有較長的工作流程，市場的銜接困難給埃克替尼的銷售帶來了極大的挑戰。貝達藥業2018年半年度數據顯示，其淨利潤比上年同期減少51%。
與藥企利潤同坐蹺蹺板的是醫保基金，此厚彼薄，抗癌藥降價帶來的銷量增加是否衝擊醫保基金？
目前，2017年被納入醫保目錄的36種藥品對醫保基金的影響還未有系統分析。一位市醫保局工作人員告訴《財經》記者，表面上好像很好算，加了多少藥品，一共用了多少費用，但實際不好說，比如用了這個品種之後其他藥有沒有用等，所以，“這36種藥物到底對醫保盤子有什麼衝擊，需要經過一段長時間才能看到”。
在談判之前，醫保局會組織藥物經濟學等領域專家進行預測。吳晶認為，這次談判藥品所佔醫保基金的份額不大。一方面，一般單個藥品的使用佔醫保基金份額非常少；另一方面，“這次談的這些藥，患病人群大多比例都很小”。
“各省會根據自己的醫保基金剩餘情況制定自己的執行政策。”上述市醫保局員工稱。
更多時候是更加精細化的平衡。如有的藥物一代被納入醫保目錄，但上市了治療措施更好但更貴的二代產品，這時候，醫保局就要確定平衡之術。如限制二代產品的使用條件，在一代無效的情況下再轉換成二代，而非直接用二代藥品治療。“從政府角度來講，這樣既能保證合理的用藥規範，保證醫保基金使用合理，也讓患者受益；但對於藥企來說，限制新產品使用條件，意味著限制了其收入增長空間。”上述藥企衛生經濟總監說。
對於此次納入醫保目錄的藥企來說，尋求進入醫院是更緊迫的問題。貝達藥業董事長丁列明多次公開傾訴這一困境，“大多數省份規定，醫保報銷只限於院內處方，而藥品進院是個漫長的過程，埃克替尼還未進入多數醫院。”
藥佔比是主要的“攔路虎”。為此，重慶、安徽、天津等地發文嘗試對醫保談判的藥品實行單獨結算，不納入藥佔比。這一方面促進了談判品種進入醫院，但不納入藥佔比，又引發業界關於藥物濫用和醫保超支的隱憂。
對於納入藥佔比指標的省市，上述藥企衛生經濟總監表示，可以嘗試進入DTP藥房、醫保定點藥房等，這種方式又會迎頭撞上另一個問題——“醫院憑什麼開這個處方？沒有處方，患者去藥房拿藥又不能走醫保，這就進入一個死循環。”上述市醫保局的人士分析。
況且，藥店不必執行藥品“零加成”政策，理論上可以隨意加價。據吳晶觀察，同一品種藥品藥店銷售價格比醫院高30%。
有的省市將院外處方也納入醫院藥佔比指標，比如北京市。“處方是從醫院出去的，醫療風險在醫院，是醫院促使了患者這次的消費衝動。”上述市醫保局人士說。
醫保支付標準是醫保部門與醫院結算時的價格，理論上應是醫院的採購價格，也是醫院藥房的零售價格。
但在實際採購中，一些醫院在此基礎上進行再次議價以賺取差價，將“暗釦”變“明釦”；有的則直接要求返點，這使藥企可獲得的利潤降低。多位藥企人士表達不滿，認為招標採購、醫保談判、二次議價等環節不能理順的話，企業的創新熱情可能會受到影響。
隨著部委改革塵埃落定，新的機制逐漸成型，一切才剛剛開始。
（本文將刊發於2018年10月29日出版的《財經》雜誌）
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