神經內科門診信息
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今天是“世界卒中日”，“卒中”也稱為“腦血管病”，發病急、來勢兇、變化快，不僅高發病率、高致死率而且還具有高致殘率、高複發率的特點。為幫助更多的人瞭解腦血管病，做好科學預防和治療，今天下午13:30開始，我國知名神經系統疾病專家、北京和睦家醫院神經內科主任魯明大夫將率神經內科和神經外科的醫生們在和睦家２號樓５層多功能廳聯手為公眾進行義診，報名請掃描以下二維碼。同時，魯明主任也專門撰文與大家分享如何幫助已發生過卒中的人群科學預防卒中的復發。
今年“世界卒中日”的主題是“戰勝卒中，再立新生”，關注的是卒中後人群。由於卒中具有高復發的特點，因此，卒中的預防不僅僅針對未發生卒中的高危人群，也包括已經發病的卒中患者。世界範圍內，卒中後1年的複發率高達11.1%，10年的複發率高達39.2%。在我國，卒中後3個月的複發率高達12.9%，1年的複發率高達17.7%。因此，針對已經發生卒中的人群，預防其復發刻不容緩。
在談如何預防卒中復發之前，首先要明確什麼樣的人群已經發生了卒中？這個問題看似簡單，其實不然。對於那些已經出現偏癱、失語等症狀的患者，判斷卒中發病並不困難。但更多的卒中患者是“無症狀卒中”或只有“一過性症狀”。例如多數“腔隙性腦梗塞”（腔梗）的患者是無症狀的，只在體檢中偶然發現。還有“短暫性腦缺血發作”（TIA），症狀是一過性的，多在10分鐘左右緩解，最長不超過24小時，往往不會引起患者注意，但只要有“腔梗”或發生過TIA，都應算作卒中人群，此時的預防均屬於預防卒中的復發。
在全部卒中患者中，超過2/3屬於“缺血性卒中”，即腦梗塞、腦栓塞、腦血栓形成、TIA等；還有不到1/3屬於“出血性卒中”，即腦出血、蛛網膜下腔出血等。針對這兩大類卒中，其預防復發的策略稍有不同。
由於大多數“腦出血”是由高血壓引起，因此，針對“腦出血”最重要的預防措施就是平穩控制血壓。這其中包括兩層含義，一是“達標”，即血壓要控制在140/90mmHg以下；二是“平穩”，即血壓在一天中不要有太大波動。為了“平穩控制血壓”，既要選擇合適的降壓藥，又要注意飲食，減少鹽的攝入，還要生活規律、情緒平穩。
對於“缺血性卒中”，主要是針對其病因和危險因素進行預防。高血壓雖然不是導致“缺血性卒中”最直接的病因，但在各型卒中的發病機制中均具有重要作用。例如，高血壓導致的小動脈硬化是造成“腔隙性腦梗塞”的原因；而高血壓造成的大動脈內膜損傷又是大動脈粥樣硬化的基礎，也是“腦血栓形成”或“腦栓塞”的啟動因素。因此，控制血壓同樣是預防“缺血性卒中”復發的重要措施。
總體來說，收縮壓每下降5mmHg或舒張壓每下降2.5mHg，可以減少1/3的卒中復發風險。血壓控制良好總體可以減少超過22%的卒中復發風險。對於首次卒中為“腔梗”或“TIA”，且無任何後遺症的患者，控制血壓要先從加強鍛鍊做起。這裡的“鍛鍊”主要指“有氧運動” ，典型的“有氧運動”包括慢跑、游泳、騎車、爬山等。“有氧運動”可以很好的提高心肺功能和機體免疫力、降低血壓。此外，“有氧運動”可以減少體重指數，也有助於控制血壓。
與此相反，卒中患者，特別是伴有高血壓的卒中患者，不適合進行“無氧運動”。典型的“無氧運動”包括“器械鍛鍊”、“肌肉訓練”。“無氧運動”可能會導致血壓急劇增高或波動，從而誘發卒中。鍛鍊的同時，要控制“鹽”的攝入。成人每天鹽的攝入量應在3-6克左右。中國北方地區高血壓病高發與鹽攝入過多有直接關係。
在飲食和鍛鍊的基礎上，如果血壓仍不能達標，或者首次卒中遺留有偏癱等後遺症無法進行鍛鍊的患者，應合理選擇降壓藥。降壓藥有五大類幾十種，每種均有自己的特點，如“氨氯地平”可以更好地控制收縮壓（高壓）但不適用於容易水腫的患者；而“倍他樂克”對控制舒張壓（低壓）效果更好但不適用於有哮喘、抑鬱或心動過緩的患者；“福辛普利”更適用於合併糖尿病的患者但容易引起乾咳；而“替米沙坦”作用溫和且不良反應較少；“吲噠帕胺”適用於合併心功能不全的患者但要注意其引起電解質紊亂的風險。
無論選擇哪種降壓藥，有兩個原則必須遵守，那就是降壓的“有效性”和“平穩性”。針對不同的基礎血壓，要選擇降壓強度不同的藥物。必要時可聯合用藥，以增加藥物的療效並抵消它們的副作用。應儘量選擇半衰期較長，可平穩控制24h血壓的藥物。血壓在一年四季、甚至一天當中都是波動的。通常，夏季血壓會偏低，可以減少藥物用量甚至暫時停藥；而秋冬季血壓偏高，應增加藥物劑量。降壓藥的具體選擇和使用方法請諮詢專業醫師。北京和睦家醫院心內科和神經科醫師會為您提供專業指導。
對於“動脈粥樣硬化”導致的“腦栓塞”或“腦血栓形成”，除了控制好血壓外，血脂的控制是預防卒中復發的另一個關鍵靶點。造成“動脈粥樣硬化”的“脂質斑塊”的核心成分，就是血液中的“低密度脂蛋白膽固醇”（LDL-C）。因此，降低血脂，特別是LDL-C水平，是預防由“動脈粥樣硬化”導致的“腦梗塞”的一個重要手段。現有證據表明，正確使用“他汀”類藥物可以減少16%的卒中復發。對於“大血管事件”，即大面積腦梗塞，更可以減少30%的複發率。對於糖尿病患者，飲食調節可以很好的控制血糖。但“高脂血症”或“動脈粥樣硬化”患者卻與此不同。有的人只吃素食，但血脂同樣很高，這是因為血脂水平與遺傳的關係更為密切。因此，雖然我們也強調卒中患者需要“低脂”飲食，但控制“血脂”更有效的方法是運動和藥物。
與控制血壓一樣，運動可以明顯降低血液中LDL-C水平，同時提高“好的膽固醇—高密度脂蛋白膽固醇”（HDL-C）水平。因此，堅持鍛鍊，特別是有氧鍛鍊對於卒中患者有很大益處。在此基礎上，如果LDL-C仍不能達到理想水平，需要使用降脂藥物。目前的降脂藥物包括“他汀類”、“貝特類”、“煙酸類”等多種。其中，“他汀類”專門降低LDL-C，對於卒中預防也最重要。對於發現有“不穩定斑塊”的卒中患者，LDL-C通常需要降低至1.8-2.1 mmol/L或在原來的基礎上降低50%以上。目前可供選擇的“他汀”類藥物按照降脂強度依次為“瑞舒伐他汀”、“阿託伐他汀”、“辛伐他汀”和“普伐他汀”。如何選擇降脂藥物需要根據患者的降脂目標及肝腎功能確定。需要特別注意的是，所有“他汀類”藥物在使用過程中均需要定期監測血脂、肝腎功和肌酸激酶水平。
對於已經發生過“缺血性卒中”的患者，在預防復發方面和沒有發生過“卒中”的人群，其最大的區別在於，前者需要長期服用“抗血小板”或“抗凝”藥物。目前，市面上常用的“抗血小板藥”包括“阿司匹林”、“氯吡格雷”、“潘生汀”和“西洛他唑”，以前兩種更為常用。“抗血小板”藥主要通過阻斷不同的受體抑制血小板聚集，從而預防血栓發生。當然，由於抑制了血小板聚集，它們的主要副作用是出血。這些出血既包括皮下出血、牙齦出血，也包括消化道出血甚至顱內出血。但無論如何，現有證據表明，對於已經發生“缺血性卒中”的患者，在血壓控制平穩的基礎上，使用“抗血小板”藥可以使患者獲益。“卒中”與“心梗”患者不同，不需要長期聯合使用不同種類的“抗血小板”藥。
選擇抗血小板藥物要綜合平衡卒中復發的風險和出血，特別是消化道出血的風險。如果二者風險都不高，可以選擇性價比很好的“阿司匹林”；否則建議使用效果更好、副作用更少的“氯吡格雷”。近期，藥物基因組學的進展為我們更合理的選擇藥物提供了充分依據。對於明確為“心源性栓塞”，特別是由“房顫”導致的“心源性栓塞”患者，應使用“抗凝藥”來預防卒中復發。常用的抗凝藥既包括價廉物美、但需要不斷調正藥物劑量並檢測凝血功能的“華法令”；也包括新型口服抗凝劑“達比加群”、“利伐沙班”等。藥物的具體選擇應遵循神經科專科醫生的意見。
總之，戒菸、戒酒、低鹽低脂飲食、維持良好心態、生活規律、積極鍛鍊，平穩控制血壓、血脂並服用“抗血小板”藥，是預防卒中復發的關鍵。已經發生了“卒中”，並不等於今後就失去了生活質量。部分“卒中”沒有後遺症，只要積極預防卒中復發，可以完全正常的生活；即使對於遺留肢體殘疾的“卒中”患者，在康復的基礎上積極預防卒中復發，同樣可以維持良好的生活質量。
讓我們共同努力，“戰勝卒中、再立新生”！
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魯明醫生1995年畢業於首都醫科大學， 2001年於北京大學獲得神經病學醫學博士學位。魯醫生於1998年在北京醫科大學第三醫院完成了住院醫師規範化培訓，並在各臨床科室輪轉實習，熟練掌握了從腦血管病到慢性疾病等各類神經內科疾病的診治。
在加入北京和睦家醫院之前，魯醫生在北京大學第三醫院神經內科工作，擅長頭痛頭暈、腦血管病、肯尼迪病、運動神經元病和神經內科各類疑難雜症的診治。
魯醫生擁有20年的臨床實踐經驗。除了專注於診斷和治療運動神經元病，魯醫生還在北京大學第三臨床醫學院接受了神經內科專科醫生培訓。此外，魯醫生還曾在國內外著名醫學期刊，如《中華神經科雜誌》上發表過40餘篇學術文章。
魯醫生是中華醫學會神經內科分會認證的神經內科醫生，同時他也擔任中華醫學會神經內科分會青年委員會、中國醫師協會神經內科醫師分會、北京醫學會神經內科分會以及北京神經內科學會等30多個國家或地方學會的副主任委員、常務委員或委員。
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