不到30,沒住院史,卻被保險公司拒保!6種違規千萬別碰!


不到30,沒住院史,卻被保險公司拒保!6種違規千萬別碰!


因為職業的原因,之前對於醫保卡亂用的後果印象最深的是買保險很可能被拒保或者出險後被拒賠。

比如《東江日報》曾報道過的幾則案例:

Part1

前不久,蔣先生生了一場重病,想到自己幾年前買過重疾險,出院後向保險公司提出理賠申請。

幾天後,蔣先生卻接到了保險公司的電話,說無法理賠。因為蔣先生患有心肌梗塞,屬於帶病投保,沒有如實告知,屬於除外責任,據此,保險公司拒絕理賠

蔣先生一下子就懵了,自己投保時身體很好,壓根就沒有什麼心肌梗塞,怎麼會是帶病投保呢?保險公司表示查到了蔣先生的就診記錄,曾經在醫院住院治療

蔣先生一下子明白了,原來,蔣先生的媽媽曾經因為心肌梗塞住院,蔣先生當時就用自己的醫保卡給母親使用,誰知道,就因為如此,他被保險公司拒賠了。

Part2

無獨有偶,陳女士所在的單位每年都組織員工進行免費體檢,算是單位的一種福利,去年,陳女士懷孕了,不適合去體檢,為了不浪費免費體檢機會,陳女士把體檢單讓給了自己的家婆

結果,陳女士在投保的時候,被查到體檢表上有多項數值不健康,被保險公司拒保了。


不僅影響投保,還影響看病

Part3

牛小姐患卵巢良性腫瘤入院進行卵巢切除手術,用的是自己的醫保卡。醫院卻拒絕牛小姐進行醫保報銷,理由是,術前驗血,牛小姐是B型血,而牛小姐的醫保記錄顯示,她曾經在其他醫院進行血液化驗,化驗單顯示是A型血。

原來,牛小姐曾經熱心的把醫保卡借給鄰居到醫院就醫開藥,該鄰居是A型血。儘管牛小姐進行解釋,但醫院不予認可,牛小姐無奈只得自費負擔了手術費用3萬元。


為何會有這種現象呢?


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因為保險公司可以調閱投保人的用卡記錄和就診記錄。


這種時候,保險公司不可能知道真實情況如何,只能以病歷、用藥清單和體檢結果的記錄為準,這樣就會被當成有既往病史來處理。

而就在日前,北京市醫保中心發佈通知稱,10名參保人員社保卡被停用3年

北京市醫療保險事務管理中心調查發現,有10名參保人員將社會保障卡借他人使用或使用他人社會保障卡開藥,違反了基本醫療保險規定。

根據相關規定,自2017年11月28日起停止這10名參保人員的社會保障卡使用

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根據相關政策,對停卡人員醫療費用實施重點監督檢查,期限為三年。重點監督檢查期間,改變結算方式,該參保人員發生的門(急)診和住院類醫療費用,由個人持社會保障卡使用就醫並全額現金支付,一年一次按規定給予報銷醫療費用。

相關區醫療保險經辦機構每年4月份,按手工報銷方式對實施重點監督檢查的參保人員上年度發生的醫療費用審核報銷。

當然,這還不是嚴重的,違規使用社保卡還可能觸犯刑法!


根據刑法第280條規定,偽造變造買賣居民身份證、護照、社會保障卡、駕駛證等依法可以用於證明身份的證件的處三年以下有期徒刑,拘役管制或者剝奪政治權利並處罰金,情節嚴重的處三年以上七年以下有期徒刑,並處罰金。

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那麼,具體哪些行為是違規的呢?


  • 1、用社會保障卡購買生活用品、與疾病治療無直接關係的體育健身或養身保健消費等;


  • 2、以藥換藥(物)、轉賣藥品、套用和虛開檢查治療項目等騙取醫療保險基金,超範圍購藥囤積藥品等;


  • 3、使用他人社會保障卡在醫院就醫,把本該自己支付的醫療費用,用他人社會保障卡進行支付;


  • 4、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書和醫療費發票,作為醫保賬戶報銷憑證,視為醫保欺詐;


  • 5、在醫院使用社會保障卡開超出病情所需藥量的藥物,再轉手倒賣開出的藥品,這種手段屬於套取社保基金行為,屬於非法謀利或不當得利;


  • 6、另外將本人社保卡轉借給他人就醫也屬於違規行為。


此外,需要說明的是:如果您已經把自己的醫保卡或體檢機會借他人使用過了,要怎麼才能得到保險公司的認可呢?

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首先,在投保的時候,一定要將情況如實告知,以免被當成帶病投保判斷,直接影響可能發生的理賠。用藥記錄無法修改,除非有證據證明當時是別人借用了你的醫保卡,比如用藥人的病例、用藥清單和醫保卡刷卡小票。

另外,出於謹慎起見,保險公司還會要求客戶要到指定醫院進行一次全面詳細檢查,如果全部合格的話,還是有機會以標準體投保。當然,對於不能確定或無法判斷的風險,只能按照高風險來處理,最終結果很可能就是加費承保(增加投保費用)、除外責任或拒保。

而對於已經購買了保險的網友來說,如果此前不知道有這種情況,在投保前曾經將自己的醫保卡和體檢表借給他人使用,到自己生病理賠時,如果被拒,可以和保險公司進行協商。

比如醫保卡有過購買降壓藥的記錄,就可以舉證自己沒有患“高血壓”,提供了近幾年的體檢報告,顯示血壓正常,或許能保住了這份保單,但並不是所有的疾病都可以通過這種方式舉證的。

如果真想更好的使用醫保卡,放大沉睡的資金價值,假若您所處城市已經出臺相關政策。


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