買了重疾險後患大病隨便怎麼治都能獲賠?保險公司:這種情況不行

治療方式不符合保險合同的約定,是保險公司拒賠的傳統套路。

比如有的公司就經常說:合同約定要做開胸手術,你這才打支架,不屬於重疾,不符合規定,不陪

在實際上,這種套路是不怎麼行得通的,但是,有些情況下例外。

讓我們來看看是怎麼回事。

買了重疾險後患大病隨便怎麼治都能獲賠?保險公司:這種情況不行

案例詳情:

2015年6月,投保人劉某為徐某投保了重疾險。

主險為終身壽險,附加重大疾病保險等,總保費合計超過18209元。

2017年3月,徐某確診為冠心病,醫生給出三個選擇:

冠狀動脈支架術,或冠狀動脈搭橋年術或另選其他醫院。

徐某考慮到支架術創傷小,且國內搭橋術並不成熟就選擇了支架術,做了4個支架。

住院總花費超10萬元。

2017年4月,徐某出院向保險公司申請理賠。

2017年5月,保險公司以徐某所患疾病,不屬保險單約定的重大疾病為由出具拒賠決定書。

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徐某等不服,以隨著醫學的發展,開胸治療並不是唯一治療冠心病的方法。

保險公司不應該限制患者,選擇合理醫療方案的權利等為由提起上訴。

案例分析:

經查,法院認為徐某病情,未達到優先適用冠狀動脈搭橋術的嚴重程度。

所以,徐某的疾病不在“附加重疾險”約定的理賠範圍。

另外,條款中明確列明冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其他非開胸的介入手術、腔鏡手術不在重疾的保障範圍內。

該約定不違反法律禁止性規定,合法有效。

而本案中的手術恰好是,冠狀動脈支架植入術,故徐某的主張缺乏事實和法律依據。

最終,法院作出如下判決:

駁回徐某的請求,並由徐某承擔上訴費用合計11673元。

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八哥總結:

其實早有觀點證實,這既不符合醫療規律,也違背保險合同簽訂的目的。

所以看到這個問題,可能會毫不猶豫的說,無效!

不過,它是有個前提的,前提是被保險人確實患了保險合同約定之疾病。

實踐中,常見的對治療方式的限制表現為對手術方式的限制。

然而,有些重大疾病的認定就是以實施某種手術定義的。

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採取不同於保險合同約定的手術方式,是否應當賠償。

首先應當判定手術方式,是否屬於疾病的認定,即是否屬於保險範圍內的疾病;

如果屬於保險範圍內的疾病,再看手術方式是否限制了,被保險人對治療方式的選擇權。

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