導讀
聰明的患者都會一五一十的交代所有病情，醫生會根據病情急緩進行取捨。
很多人一患病，焦急萬分，四處就醫和做檢查，結果當真正碰到醫生的時候，彙報病史的時候反而丟三落四。一份詳盡的病史，能讓醫生在短時間內很快掌握患者的病情，並判斷疾病發展趨勢，避免醫生對疾病及病人的健康狀況產生誤判。然而，這一點經常被患者忽略。
病歷的複雜程度依據疾病類型、患者患病時間長短等有所不同，一般包括病人基本狀況‘’自述 (既往病史、家族史、過敏史、症狀描述、生活習慣等)，診斷結果 (化驗報告、影像學資料、病理資料等)‘’臨床診斷記錄，治療過程（手術記錄、用藥情況）等。病歷的專業整理，並不是簡單羅列，而是重點突出，這需要醫生的精心篩選及與患者的詳細溝通問詢。
但是總有些患者故作聰明，我們來看看這幾個典型。
隱瞞病史，來考驗醫生的水平？
記得有一次我在消化內科，患者是一位多年腹瀉的老年女性。當我問到患者高血壓詳細病情的時候，接下來的一段對話讓我十分窩火。
“平日最高的血壓是多少？”
“你難道你自己不會量血壓嘛！”患者兒子直接甩了一句。
“那平日吃什麼藥控制血壓？”
“沒帶，你自己重新開一個就好了。”
“除了高血壓，還有別的疾病嘛？”
“你這醫生就搞笑了，問東問西，你是看病還是問病？我要你幹嘛！”
“你給我出去！！！！”這句話差點就蹦了出來，結果我還是忍住了。內心深處這句話我罵了好幾遍。
我走的時候患者兒子還在罵罵咧咧：這個醫生一看水平就不行，根本就不會看病……整個病史採集我內心都是燃燒著熊熊烈火。其實醫生並不是神仙，不會是在人群中多看一眼，就知道某個患者肚子裡面哪個器官壞了。故意隱瞞病史，來考量醫生的水平，這是一件十分幼稚又愚蠢的行為。
隱瞞病史，她丟掉了自己的性命
這個悲痛的故事是來源於我大學同學的醫院。患者是一位20多歲的產婦，幾年前做了冠脈支架植入術（具體病因沒有詳細資料）。接診的醫生考慮患者有明確的心臟病史，多次建議剖宮產，但是家屬仍要求順產。彩超提示胎兒確實不大，加之患者和家屬也說明第一胎時順產也相當順利，最終實行順產。
順產的確十分順利，但是例行陰道檢查的時候發現糞便。主治醫生十分納悶，此次是第二胎，而且胎兒只有三斤多，不至於導致陰道和直腸撕裂啊。
立馬下病危，並通知普外科急診行直腸修補術。再次詢問病史，家屬才交代第一胎順產就發生了陰道直腸撕裂（第一胎胎兒只有兩斤多），在省級醫院進行積極搶救才挽回一條性命，那邊的醫生再三警告患者和家屬一定不要再次懷孕，否則有性命危險。
直腸修補術也還順利，幾天後患者最終還是難逃厄運，死於失血性休克。推測病因，患者應該是患有免疫相關性疾病，血管和器官都發生了嚴重病變，經不起一點手術的打擊。
這是一個十分悲慟、令人惋惜的病例。如果患者及家屬詳細告知醫生所有病情，即使病情還是同樣複雜和兇險，但是醫生會有更正確的治療方式和充分預案來以防不測，或許患者還能死裡逃生。
隱瞞病史，來訛詐醫生！
那時候我在急診科輪科，搶救室下午三點左右，由平車推來一位胸痛、腹痛、氣促的中老年男性。病人急性病危面容，模糊地抓著胸部、上腹部痛，喘著粗氣：“痛，痛，痛！”
“這樣痛有多久了？”
“一個多月，最近三四天加重！”家屬的弟弟回答道。該患者55歲，單身，沒有子女。
“有不有其他病史？有不有在別的醫院住院？”
“沒有！平素很健康！”
我邊做體格檢查，邊在腦子裡面思索，這到底是什麼病？患者有嚴重的貧血貌，又痛得如此劇烈，全腹肌稍緊張，壓痛可疑。
“立馬請急診彩超，同時予以解痙止痛。”
“好！”旁邊的護士忙碌著抽血和點滴。
幾分鐘後急診彩超到達，肝膽脾胰、腹部大血管未見明顯異常，心電圖血清肌鈣蛋白也未見異常。急性胰腺炎、主動脈夾層、心肌梗死這些致死性的胸腹痛暫時排除。
“那順便幫我看看雙腎吧！”我滿腦子的疑惑，一籌莫展！
“雙腎大量積液，集合系統分離，應該有嚴重的梗阻。”在做雙腎彩超的同時，患者逐漸進入嗜睡狀態，都聽到了“咕嚕嚕”的鼾聲。
“趕緊抽血做一個血氣分析和電解質，準備做全腹部的CT。”
血氣分析立馬出來，PH值7.0，血鉀5.7mmol/L，血紅蛋白49g/L，嚴重代謝性酸中毒，貧血，高鉀血癥，結合彩超結果考慮梗阻性腎病導致的尿毒症？患者嗜睡考慮代謝性腦病。
“他到底有不有看過病？”
我請來一位上級主治醫生，拿著血氣分析結果嚴肅地質問患者的弟弟。
“看是看過，下面好像說是……說是，尿毒症吧？”患者弟弟躲閃地回到。
“什麼時候看的？”
“就在一個月前。”
“你為什麼不早說？醫生不是神仙，不會一來就知道什麼病！”
主治醫生很無語，我站在他身後也十分氣憤。
患者弟弟一直不願意住院，又不願意出院，事情磨到晚上九點多，逐漸來了很多親戚和村民，說是我們打點滴把患者打昏迷了，討要說法。科室主任、醫務科、保衛科都跑過了，同時我們也報警了，家屬明顯理虧最終還是乖乖地把患者帶回家了。
上面三個故事都是十分典型、極端的病例，臨床上見得並不太多。聰明的患者都會一五一十的交代所有病情，醫生會根據病情急緩進行取捨。之前就碰到過一位老奶奶，每次就診都帶好詳盡資料，並把自己的疑慮和困惑逐條寫在紙上，以便詢問醫生，這樣的溝通十分簡單有效。
一份好的病例具有以下幾個特徵——
完整性：病歷要詳實、完整，以便醫生了解患者的整體健康狀況；
動態性：隨著診療的進行，病歷資料要及時更新，以供醫生隨時調整治療方案；
預測性： 預先判斷疾病的可能性及發展方向；
排除患者家屬不懂得彙報病史的情況，故意隱瞞病史多數是別有用心，這個時候醫生一定要做好記錄保護好自己，規範詳實的病例記錄是我們唯一勝算的籌碼。
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