在人身保險合同中，“重大疾病”
並非指具體的病種
何為重大以及哪些疾病屬於重大疾病
人身保險合同中往往並未完全列舉
實踐中，保險人與投保人經常對重大疾病的
理解產生爭議
本期圍繞人身保險合同中“重大疾病”的解釋原則
整理了相關裁判規則和司法觀點
對重大疾病保險條款的解釋
裁判規則
1.保險合同雙方對重大疾病的定義及其範圍的理解產生嚴重分歧，應當作出對格式條款提供者不利的解釋——中國人壽保險股份有限公司泉州分公司與白志富保險合同糾紛上訴案
本案要旨：保險公司所提供的格式條款中關於重大疾病範圍的定義含糊不清，導致合同雙方對於該定義文意理解上產生嚴重分歧時，應當作出對格式條款提供者不利的解釋。
案號：（2009）泉民終字第2140號
審理法院：福建省泉州市中級人民法院
來源：《人民司法·案例》2010年第22期
2.保險人與投保人對重大疾病的範圍有爭議，應作出有利於被保險人的解釋——李俊訴中國人壽保險股份有限公司三門峽分公司保險合同糾紛案
本案要旨：如果保險合同中的“重大疾病”是比較模糊的概念，保險公司還沒有讓投保人對重大疾病的認識達到比較明晰的程度，保險人與投保人對重大疾病的範圍還存在著較大的爭議，那麼，根據《中華人民共和國保險法》第三十條的規定，應作出有利於被保險人的解釋。
案號：（2004）三民三終字第199號
審理法院：河南省三門峽市中級人民法院
來源：《人民法院報》2005年04月26日第10版
3.對被保險人所患疾病是否屬於重大疾病範圍有爭議，應當採取不利於保險人的解釋 ——王慶才訴中國人壽保險公司灌雲縣支公司重大疾病保險合同糾紛案
本案要旨：根據重大疾病保險合同約定，重大疾病中的腦中風是指因腦血管的突發病變導致腦血管出血，栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。被保險人所患疾病被診斷為蛛網膜下腔出血，屬急性腦中風範圍，根據《中華人民共和國保險法》第三十條的規定，對腦血管出血是否屬於重大疾病的範圍有爭議的，應當採取不利於保險人的解釋。
案號：（2005）連民二終字弟36號
審理法院：江蘇省連雲港市中級人民法院
來源：《人民法院案例選》2006年第3輯（總第57輯）4.對被保險人所患疾病是否屬於重大疾病應從人們的通常理解和被保險人的合理期待的角度進行解釋——董宏思訴中國人壽保險股份有限公司昆明分公司、中國人壽保險股份有限公司雲南省公司拒絕承擔保險責任、不履行給付重大疾病保險金義務案
本案要旨：被保險人所患疾病屬於保險合同中約定的重大疾病，雖然其所施行的手術名稱不在保險合同列明的範圍之內，但該手術同樣能夠達到保險合同所列明的手術目的，根據保險法第30條規定，被保險人所患疾病符合保險合同條款約定。
案號：（2005）盤法民三初字第457號
審理法院：雲南省昆明市盤龍區人民法院
來源：《人民法院案例選》2006年第3輯（總第57輯）
5.關於疾病的定義及是否屬重大疾病應依照保險法的規定予以解釋，而不應侷限於條款內容本身的循環理解——翟子恆等訴與中國人壽保險淮安公司因重大疾病及癱瘓理解爭議保險合同糾紛案
本案要旨：《中華人民共和國保險法》第三十條規定：“採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。”故在人身保險合同中，關於疾病的定義及是否屬重大疾病應依法予以解釋，而不應侷限於條款內容本身的循環理解。
案號：（2011）河商初字第063號
審理法院：江蘇省淮陰市清河區人民法院
來源：《江蘇省高級人民法院公報》2011年第4輯（總第16輯）
司法觀點
1.對人身保險合同中重大疾病的解釋
（1）正確認識重大疾病的含義應遵循合同的解釋原則
重大疾病並非具體的病種，其並非醫學上的專門術語，何為重大以及哪些疾病屬於重大疾病，並不確定，它是一個外延難以確定的概念。因此對於重大疾病的理解，應按合同法第一百二十五條第一款的規定，首先根據其使用的詞句本身進行文義解釋。就其字面來看，重大應當指病情嚴重，重大疾病應是那些嚴重危及人體生命健康和生活的疾病。重大疾病作為一個不確定概念，由於其內涵和外延都不容易確定，保險合同條款在採取列舉方式進行解釋的時候，最後都應設置諸如“其他……”字樣的兜底條款，而不應僅以部分列舉具體病種的方式進行解釋。本案中，雖然保險合同僅列舉了27種疾病為重大疾病，但其未列的病種未必不是重大疾病。
（2）對重大疾病的理解應正確運用保險合同的不利解釋原則
所謂不利解釋原則，是當保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同的內容發生爭議時，應作有利於被保險人的解釋。我國保險法第三十條對此作了規定。通常在重大疾病保險合同中，保險合同的制定者不僅將重大疾病限制性的解釋為某幾種疾病，往往還對其列舉的疾病再註釋應達到何種程度，因此在投保人、被保險人或者受益人申請理賠時，保險人要麼以不是合同列舉的病種，要麼以沒有達到其註釋中的嚴重程度為由拒絕理賠，致使被保險人的合法權益無法得到實現。所以，對於被保險人所患疾病是否屬於重大疾病，應採用不利於保險人的解釋，即凡是對被保險人健康、生活造成重大影響的疾病，均應視為重大疾病，保險人不得拒賠，以充分保護被保險人合法權益。
（3）中國保監會《健康保險管理辦法》第二十一條規定：“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮到醫學技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷被確定為重大疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為由拒絕給付保險金。”上述規定說明，重大疾病的範圍不限於保險合同解釋的範圍，其診斷應按通行醫學標準而不應當以保險人的解釋為標準。
（摘自宋鵬、李巍巍：《人身保險合同中有關重大疾病的認定》，載《人民法院報》2013年08月14日第7版。）
2.重大疾病保險中合理期待原則的適用
重大疾病保險條款中規定有重大疾病的範疇、診斷方法、治療手段等等是保險公司為了控制承保風險所採取的措施。但是我們所面臨的實際是：目前我國重大疾病保險條款不需審批，只需備案。這就意味著，在制定重大疾病條款方面，保險公司有很大的權力。事實中出現的各家保險公司對重大疾病定義上的大相徑庭，甚至是與現實臨床醫學診斷相背離的情形正是保險公司在制定條款上權力過於巨大的真實寫照。本案正是在此大背景下發生的類型化突出案件，而本案最終公正合理的判決結果提出了一項對解決此類糾紛極有指導意義的新原則與方法，即合理期待原則。
在審理此類糾紛中，如果出現在重大疾病保險合同中規定的某些疾病的釋義違背了基本醫學原則，以及有關重大疾病的範疇、診斷方法、治療手段等等與現實臨床醫學的診斷相背離，以致讓重大疾病保險的保險目的失去了價值和意義的情形時，則法官應以一個普通的、理性的社會成員的身份，置身於合同締結的情境中，探究當事人的真意，調和自由與公平，充分平衡雙方當事人的利益。這要求法院應當重視並尊重被保險人以及受益人對保險合同條款的客觀合理的期待，即使保單中嚴格的條款術語並不支持這些期待，最終使合同解釋的結果不顯失公平，雙方的利益大致平衡。正是基於這樣的考慮，結合本案中所作的醫學鑑定，本案法院作出了原告施行的“胰腺胰床插管引流術”是符合保險合同條款約定的認定。
“滿足被保險人合理期待”的原則，是上世紀70年代初在美國保險法興起的，即“法院重視並尊重被保險人以及受益人對保險合同條款的客觀合理的期待，即使保單中嚴格的條款術語並不支持這些期待”。由此，美國保險業界掀起了一場革命，通過優化保險品種、合同語言做到通俗易懂、內容上儘可能減少投保人的負累等方式，要求保險公司自覺地顧及和維護保險消費者權益。特別應當注意的是：合理期待存在很大的主觀性，這一原則實際上是對一般合同解釋原則（我國《合同法》第125條）和不利於提供格式條款一方的解釋（《保險法》第30條）原則的補充。法官在判定“合理期待”時，應綜合考慮被保險人身份、保險營銷方式、保單標題及廣告用語和保險代理人是否誤導等因素。只有在適用這兩個原則均不能解決爭議的前提下才考慮適用“合理期待”原則。
（摘自劉德權主編：《最高人民法院司法觀點集成（第二版）商事卷③》，人民法院出版社2014年版，第1572~1573頁。）法律依據
1.《中華人民共和國保險法》（2015修正）
第三十條 採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。
2.《中華人民共和國合同法》
第四十一條 對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當採用非格式條款。
3.《最高人民法院關於適用若干問題的解釋（二）》
第十七條 保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋符合專業意義，或者雖不符合專業意義，但有利於投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應予認可。
4.《健康保險管理辦法》
第二十一條 保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。
保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
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