在值班的時候，最擔心出現心律失常的問題了，而在眾多心律失常中，最難分析的心電圖當屬寬QRS波心動過速了，因為其鑑別診斷決定著治療策略的選擇。今天教大家一個簡單方便的方法——Lewis導聯，幫助廣大臨床醫生快速診斷寬QRS波心動過速。
病例分析
病例1
一例80歲男性患者因頭暈、心悸入院，26年前曾診斷前間壁心肌梗死。入院查體：心率120次/分，血壓95/60 mmHg。心電圖提示寬QRS波心動過速（圖1）。
圖1. 入院時心電圖提示寬QRS波心動過速
當看到這樣一份棘手的心電圖，我們初步診斷寬QRS波心動過速。寬QRS 波心動過速是指QRS 波時限≥120 ms、心率>100次/分 的心動過速，包括室性心動過速、室上速伴束支傳導阻滯、室上速伴預激性心動過速、室上速伴差傳等。
病因如此之多，治療策略更是截然不同。首先要判斷血流動力學是否穩定，不穩定者，儘快電覆律；穩定者，若為室性心動過速首選靜脈使用胺碘酮，若為非室性心動過速，則選擇延緩房室結傳導的藥物。
接下來可以通過病史進行初步鑑別，最有價值的病史：合併心肌梗死時高度提示室性心動過速。心梗+寬QRS心動過速，出現室性心動過速的可能性為98%。除病史外，有相當多通過心電圖表現進行鑑別的方法，包括Brugada四步法、Antunes三步法及新四步法（Vereckei 四步法），但這些診斷流程紛繁雜亂，剛進入臨床的醫生以及非專科醫生很難快速做出最合理的臨床診斷。
選擇應用Lewis導聯之後，心電圖可以清晰顯示出P波，同時可以看出P波與QRS波無關，存在房室分離，診斷室性心動過速，給予電覆律治療後轉復竇性心律。
圖2. Lewis導聯：黑色箭頭指示P波，P波和QRS波無關
病例2
一例52歲女性患者，因呼吸困難1天入院，既往患有類風溼性關節炎，應用甲強龍治療，入院診斷為急性呼吸窘迫及休克，應用抗生素控制感染。患者服用胺碘酮治療10餘年，具體原因不清楚。心電圖提示寬QRS波心動過速（圖3），心室率150次/分，室速或是室上速一時難以鑑別。
圖3. 寬QRS波心動過速
隨後行Lewis導聯心電圖（圖4），顯示P波及QRS波規律出現，兩者有下傳關係，排除室性心動過速。
圖4. Lewis導聯心電圖：黑色箭頭所示P波，P波與QRS波相關
現在大家一定迫不及待地想要這個心電圖的"照妖鏡"——Lewis 導聯了，見下圖。
圖5. Lewis導聯連接方法
Lewis導聯是雙極胸導聯：右上肢導聯（紅色）連接吸球放在胸骨右緣第二肋間，左上肢導聯（黃色）連接吸球放在胸骨右緣第四肋間，下肢導聯位置不變。
Lewis導聯可以說是當之無愧的心電圖"照妖鏡"，可以使隱藏起來的P波顯示的更加明顯，也可以把它看做P波的放大鏡。利用好Lewis導聯，可以讓P波無所遁形，讓寬QRS波心動過速的鑑別診斷不再困難。
知識回顧
寬QRS波心動過速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是指QRS時限≥120 ms，頻率>100次/分的心動過速，自發的連續出現3個以上。 WCT是臨床上常見的心律失常，按波形可分為單形、多形和雙向性，臨床以單形性最為常見。單形WCT按起源部位可分為室性（His束以下，約佔80%）和室上性（His束分叉以上）兩種類型。
WCT的鑑別診斷是臨床心律失常分析的難點。對於寬QRS波心動過速應採取的臨床分析策略是：QRS波群→P波與QRS波的關係→對照發作前（後）的心電圖分析順序。
WCT的心電圖特點是QRS波群寬大、畸形、快速，目前有很多鑑別方法和流程圖，準確率有限。P波常重疊在QRS-T波中（易被掩蓋），如能找到P波並明確其與QRS波的關係，即可對鑑別診斷有決定性的意義。為能提供鑑別診斷依據，需要與竇性心律時的波形形態進行對照。在眾多對WCT的分析及鑑別診斷中，尋找P波是重點和難點，如能發現房室分離，即可確診室性心動過速。
在臨床上，處理像寬QRS波心動過速這些緊急情況，除了要有紮實的理論知識指導，還要有強硬的心理素質面對突發情況，在搶救患者時不能出現"頭腦一片空白"的情況，要沉著冷靜，利用Lewis導聯尋找隱藏起來的P波，記住它，讓寬QRS波心動過速的鑑別診斷變得簡單，從容應對棘手的心電圖。
參考文獻：
1. Rodrigues de Holanda-Miranda W, Furtado FM, Luciano PM, et al. Lewis lead enhances atrial activity detection in wide QRS tachycardia. J Emerg Med. 2012;43(2):e97-9.
2. Bakker AL, Nijkerk G, Groenemeijer BE, et al. The Lewis lead: making recognition of P waves easy during wide QRS complex tachycardia. Circulation. 2009;119(24):e592-3.
3. Atsushi M, Keita M, Koichiro N. Usefulness of Lewis Lead for Visualizing P-Wave. Circulation Journal. 2014;78:2774-2775.
專家簡介
王蕾，畢業於北京大學醫學部臨床醫學，博士研究生，主治醫師，畢業課題研究方向為老年危重症，通過北京市第一階段、第二階段規範化培訓，一直從事於心血管疾病診療工作，擅長冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多種疾病。2015年創辦航天科工集團二院首屆青年創新工作室，研究房顫患者華法林抗凝問題。參與首發基金課題一項，已經發表核心期刊及SCI文章10篇。
趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航天中心醫院。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》、《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
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