11月14日，央視焦點訪談曝光瀋陽濟華醫院騙保案，“診斷是假的、病人是演的”觸目驚心，引發輿論聲討。今天，國家發改委、央行、人社部等28個部門聯合發佈《關於對社會保險領域嚴重失信企業及其有關人員實施聯合懲戒的合作備忘錄》，對9種社保失信行為進行懲戒，其中騙保者將限坐飛機火車。當然，為了從根本上了解並杜絕騙保現象，還是要從源頭一一拆解。
日前，央視報道的瀋陽兩家民營醫院僱人住院、騙套醫保的情況引起了廣泛關注。隨後，涉事醫院已經被依法責令停業整頓，37名涉案人被刑拘。
21日，國家醫保局下發通知，在全國範圍部署開展打擊欺詐騙取醫保基金的專項工作，並首次設立國家級舉報電話。
醫療機構騙保並不是個案，《財經》雜誌在2016年的相關報道中搜集了400份醫療腐敗問卷，發現中西部安徽、貴州、雲南、湖南、四川等地多發此類違法行為，且以鄉鎮衛生院和縣級醫院為主，涉及鄉鎮衛生院的案卷就超過170件。這也印證了媒體報道中所稱的“醫院騙保行為集中在非一線城市、中小醫院”的論斷。
先來看看基本醫療保險是什麼。
我國的基本醫療保險長期分為三塊: 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險。2015年後，居民醫保和新農合逐漸合併，目前部分地區已經實行城鄉統一的城鄉居民基本醫療保險。
簡單來說，基本醫療保險就是設立一個公共的基金，這個基金裡包括統籌賬戶和個人賬戶，統籌賬戶來由國家財政投入（如果是職工醫療保險，用人單位也負責存一部分錢到統籌賬戶），個人則定期存錢到個人賬戶。參與醫保的人生病時使用基金裡的錢來支付醫療費用，防止個人看不起病或者因病致窮。
按照規定，醫保是“保大不保小”的。“小頭”的一般疾病門診，用的是我們自己存入醫保賬戶的錢，或者只有很小的報銷比例，而“大頭”的住院和某些特殊疾病的門診治療，會按較大的報銷比例從統籌賬戶中予以報銷。
而在住院治療的結算流程中，醫院佔據著關鍵的一環。按照現行規定，患者出院時直接按照個人負擔比例與醫院結算，而醫院在年末結算時再統一與醫保機構進行結算報銷。
醫院的這一關鍵位置也帶來了醫院騙保的操作空間。一般來說，醫院可用這幾種方式騙套醫保:
僱人掛名住院。典型例子是近日被曝出的瀋陽兩家醫院，僱來一群退休老人，掛名辦理住院，使用他們的社保信息產生住院報銷費用，而醫院在實際上並沒有為這些“患者”提供任何醫療服務，就可以拿到97%的醫療報銷，以醫療總費用1000元為例，拿到970元報銷所需的成本僅僅是墊付患者自付的30元、提供給“患者”的300元報酬和中午的盒飯。 多開高價藥和多作檢查等手段增加住院費用。對於實際住院的病人，多開不必須的高價藥、多作不必要的檢查，增加住院的費用，也可使醫院獲得更高的報銷。變造就診記錄。醫保報銷名錄規定了可使用醫保報銷的藥品和檢查、治療項目，有的醫院通過篡改處方和患者的就診記錄，把本不屬於報銷範圍的支出納入報銷範圍內。這些騙保行為會帶來什麼樣的後果？
醫療保險最初的理念即是: 誰都有可能得病，因此把個人的大病風險轉移到所有可能得病的人身上，集社會的力量來防止個人因病致貧。
醫療保險的錢當然不是天上掉下來的，被騙保者吃掉的，是國家的財政，是社會的集資。
近幾年來，國家一直在加大醫療衛生領域的投入力度，僅2017年全國財政醫療衛生支出預算就超過了1.4萬億元。
與巨大投入相對的，是醫保支出的更大的需求。《中國醫療衛生事業發展報告2014》就曾根據城鎮職工醫療保險基金收入與支出的增幅，預測出2017年中國醫保基金當期會出現收不抵支的情況，並預計到2024年出現累計結餘虧空7353億的嚴重赤字。這一預測在2017年2月中國新聞網對財政部社會保障司負責人的採訪中被證實，該負責人稱目前中國部分地區的醫保基金已經開始出現赤字。
醫保基金收入的增幅已然跟不上支出，還要割出大塊肥肉來餵給騙保者，利益受損的已經不只是真正需要這些幫助的患者，還有每一個為國家財政做貢獻的納稅人。
產生這麼嚴重後果的騙保行為，誰來管？
醫療保險的管理歸屬一開始並不明確，有些地區由人社部管理，有些則由衛計局管理。直到今年3月份，國務院推出機構改革新方案，新設獨立的醫保局，明確由國家醫保局統一管理三大保險。
但作為新成立的醫保監管機構，醫保局的資源不足，人員有限，給監管的工作帶來重重困難。
《中國醫院院長》2018年06期報道稱，某地級市醫保部門，三縣兩區住院點70餘個，外加門診、藥店、村衛生室共1200家醫保審核單位，但其社保局編制目前為80人，其中醫療結算審核部門共10人，稽查人員3名。
而這是我國醫保管理的一種普遍狀態。研究顯示，2015年底，我國的醫保經辦管理人員與參保人員之比平均值已達1∶10000以上，許多統籌地區甚至達到1∶20000，遠高於大多數社會醫療保險國家1∶4000的平均比例。
編制不增，工作卻成倍擴容，在客觀上給醫保監管帶來了很大的難度。
在人員編制上，醫保監管人員包括兩部分，除了專業醫保人員，還有醫院內部的醫保從業人員，後者身份從屬於醫院，不歸醫保部門管理，代表的是醫院的利益，難以保證監管的客觀公正；且醫院內部的醫保人員多為醫護人員轉崗，一般不具備專業醫保知識。這也在一定程度上削弱了醫保監管的力度。
騙保的代價如何？
根據全國人民代表大會常務委員會關於《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，醫院騙保屬於詐騙公私財物的行為，適用刑法第二百六十六條的規定。
而按照刑法，詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，並處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，並處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，並處罰金或者沒收財產。
如2014年的海南安寧醫院騙保案，醫院開具虛假病例、虛報住院人數，套取醫保基金數額高達2400餘萬，醫院原院長符永健因犯詐騙罪、貪汙受賄罪，數罪併罰，被判處17年有期徒刑，剝奪政治權利五年，並處罰金人民幣十萬元，沒收個人財產10萬元。
另外，《中華人民共和國社會保險法》對醫療騙保行為也有專門的規定,除了責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款之外，屬於社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
除了醫療機構，瀋陽醫院騙保的案例中被僱來“住院”的老人們，將自己的社會保障卡交給定點醫療機構或者定點藥店使用，也屬於參與騙保的行為。參保人員有騙保行為的，也要退回騙取的保險金，並處罰款。
醫院騙保集中在“非一線城市和中小醫院”，事實上，由於醫保報銷限額的規定，在醫保這個系統中，大醫院不僅沒有餘力騙保，反而是個需要自己貼錢的角色。
按規定，不同等級醫院的報銷比例和起付線不同，一般來說，醫院等級越低，報銷門檻越低，報銷的比例也越大。這樣的設置是在分級診療制度下，為了鼓勵患者到基層醫院就近就醫，緩解大醫院壓力而制定的引導性政策。
與之共同造成大醫院窘境的則是醫保支付方式的改革。為了防止濫用醫保、過度醫療的現象，醫院可報銷的醫保是有限額的。2018年6月，國務院辦公廳《關於深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提出，將限制醫院醫保總額改為實行多元複合式醫保支付方式，重點推行按病種付費。
什麼是按病種付費呢？這在不同的省份有不同的具體規定，但總體來說就是費用結報不受起付線和藥品目錄控制，而按照185個病種實行限額付費和定額補償, 病種價格根據前兩年縣內鎮區級、縣級醫療機構按病種付費運行情況確定。
參保人員實際醫療費用低於限額價格的, 則其按實際醫療費用和規定的個人分擔比例支付, 基金管理部門根據基金承擔的最高限額與醫療機構結算;參保人員實際醫療費用高於限額價格的, 則患者、基金管理部門均按限額分擔比例與醫療機構結算，超出限額部分由醫療機構承擔。
也就是說，患者無論如何只要按照自己所看的病種與醫院結算個人分擔的比例就行；而醫保機構與醫院結算時，即使實際費用沒有達到報銷限額，也按最高限額來報銷，加上個人分擔的部分，醫院最終得到的錢是大於實際治療費用的，此時醫院獲利；但大病的治療費用通常高於限額，醫保機構只按比例報銷沒超過限額的部分，超出的部分醫院自己承擔，此時醫院虧損。
換句話說，大醫院如果想要騙保，不應該誇大患者病情，而是“誇小”。
醫保局的本意是通過這種方法限制醫療費用，避免醫院給患者開高價藥和做不必要的檢查等等，節約醫保開支；而醫院可以用治療輕病的盈利，來填補治療重病造成的虧空。
但實際上，由於分級診療制度的推行，輕病患者分流到了中小醫院，而大醫院的醫療水平則吸引更多重病患者，往往重病多於輕病。而很多大醫院床位緊張，也不可能收治更多“病患”來騙保，門庭若市的大醫院，反而陷入了倒貼的窘境。
我國在2017年底就宣佈基本實現了全民醫保，對個人而言這種保障確實令人安心，但從整體上看，卻一邊因為財政緊張，把虧空推給大醫院，一邊因為監管不足，任小醫院吃得腦滿腸肥。醫保制度這種全民的大事，可不是建起來就完事了，建得合不合適、結不結實，少不得多多檢查，時時維護。
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