導讀
2015年WHO指出，慢性非感染性疾病是全球死亡率最高的疾病，而其中最主要的一類——癌症，在21世紀預計將成為世界各國導致死亡的首要原因和提高預期壽命的唯一重要障礙。但是，慢性感染性疾病真的已經從我們的視野中消失了嗎？
作者：陳虹宇 廣州中醫藥大學腫瘤中心
WHO報道，全球約20億人曾感染乙型肝炎病毒（HBV），其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死於HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌（HCC）。2006年中國乙型肝炎血清流行病學調查數據推算，我國有慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型感染（CHB）患者約2000萬例。十多年過去了，這些數據只會越來越高。
若將兩個大病種進行交集，我相信，同時患有腫瘤和HBV感染的患者數量仍讓人觸目心驚。而大多患者對於合病的自我認知是，在癌症這個“大病”面前，慢性HBV感染如同螻蟻、不值一提。
這是一個很大的誤區。不論稱之為“遇上乙肝的腫瘤病人”，還是“遇上腫瘤的乙肝病人”，其在治療時都應該以抗癌為主，全程輔以慢性HBV感染規範管理。因為常使用到的抗腫瘤手段，如手術、放療、化療，都會對身體造成巨大的打擊，降低自身免疫力。一旦自身免疫功能受到破壞，免疫系統與體內的HBV的持衡發生紊亂，HBV再活動，損害肝功能，反過來又影響抗癌計劃的實施。因此，對於這部分患者需醫患雙方高度重視，保證抗腫瘤治療能安全、順利進行。
HBV再活動（HBVr）
非活動性HBV慢性感染者或已經清除HBV者，在某種醫源性措施的誘導下再次出現HBV複製水平的升高或出現病毒標誌物的逆向血清轉換，伴或不伴有血清學檢驗生化指標異常的一種狀態。患者們應該注意以下兩種情況：
1. HBsAg 陽性，符合下列任一條件者可定義為HBV再激活：①血清HBV DNA由不可測變為可測或超過基線水平≥1個數量級；②HBeAg陰性患者血清HBeAg轉陽。
2. HBsAg陰性同時抗-HBc陽性，符合下列任一條件者可定義為HBV 再激活：①血清HBsAg 轉陽；②血清HBV DNA由不可測變為可測。
HBV再激活的原因
目前根據誘導HBVr的難易程度將藥物分為多個層次（免疫抑制作用逐漸遞增）：①抗代謝藥物、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等；②全身化療；③TNF-α抑制劑，如英夫利昔單抗、阿達木單抗、賽妥珠單抗、依那西普等藥物；④糖皮質激素；⑤B細胞耗竭劑，如利妥昔單抗、奧法木單抗、那他珠單抗等。
腫瘤合併HBV感染，治療過程中需要注意的事項
➤最大限度避免處於免疫抑制狀態下的HBV再活動，以減輕肝細胞損傷，保證理想的肝功能。
➤減少HBV相關性肝細胞肝癌的復發、進展。
02檢測項目
➤化療開始前及化療期間，所有患者應至少每個化療週期檢測1 次乙肝二對半、HBV DNA和肝功能。
➤化療結束後，所有患者應至少每3 個月檢測1 次乙型肝炎血清標誌物、HBV DNA和肝功能，至少持續12個月。
①於HBsAg陽性攜帶者，應於化療用藥的前一週應開始進行抗病毒治療。
②對於HBsAg 陰性/抗-HBc 陽性人群，若具有良好的監測依從性，可以嚴密監測，一旦HBV DNA水平可測，則立即進行抗病毒治療；若無法嚴密監測，應於化療用藥的前一週應開始進行抗病毒治療。
③啟動化療前已經出現明顯活動性乙型肝炎症狀的腫瘤患者，應積極進行抗病毒治療以控制病情。
④對於HBV相關的肝細胞肝癌患者，外科手術切除、肝動脈化療栓塞、放射治療或消融等治療可導致HBV複製活躍，需在治療前即接受抗病毒治療，並建議長期應用NAs。
04用藥選擇
➤優先選擇高效低耐藥的NAs類：恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）。
05停藥時機
①HBsAg陽性攜帶者、HBsAg 陰性/抗-HBc 陽性人群在完成化療治療後，抗病毒治療應至少持續6~12 個月。
②啟動化療前已經出現明顯活動性乙型肝炎症狀的腫瘤患者，若為HBeAg陽性慢性乙型肝炎：NAs的總療程建議至少4年，達到CHB康復，再鞏固治療至少3年。HBeAg陰性慢性乙型肝炎：NAs治療建議達到HBsAg消失且HBV DNA檢測不到，再鞏固治療1年半。
③根據免疫功能受抑制程度及其他高危因素決定具體停藥時間。對於高危人群，如接受免疫化療、造血幹細胞移植的患者，抗病毒治療應至少持續12 個月；對於合併肝硬化、乙肝相關性肝細胞肝癌、接受利妥昔單抗維持治療的患者，應維持抗病毒治療.
為有效降低腫瘤治療中發生HBV再活動性肝損傷，醫生應該詳細詢問患者HBV病史，包括既往史、用藥史及近期二對半、HBV DNA複查情況，以便選擇合適的化療藥物和劑量進行個體化治療。同時應該在抗腫瘤治療過程中嚴密檢測肝功能，以考慮化療藥物的調整和及早開始肝治療。
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