□韓健 都鎮強
近年來,濰坊市社保中心按照濰坊市委、市政府關於“作風建設年”“一次辦好”改革的安排部署,以參保群眾需求為出發點和落腳點,推進醫保服務改革舉措落地,13項公共服務事項全部實現“一次辦好”。特別是門診特殊慢性病業務經辦方面,呈現出“服務模式創新、經辦質效提升、待遇水平提高、群眾滿意度提升”的效果。
主動作為,創新模式
優化經辦流程,主動應變。門診特殊慢性病是由專業人員審查准入的業務,申請辦理較為複雜,需個人提交申請、專人審核病歷、專家審查准入,有的病種還需要專業機構體檢核驗,經辦環節多、工作流程長、證件發放慢。在“一次辦好”改革中,濰坊市社保中心本著“一切方便參保群眾”的理念,把自己擺在參保人員的位置審視經辦工作,組織經辦機構和醫療機構的專家,按照“三減”(減材料、減環節、減時限)的原則,逐個環節梳理,諸多事項整合,逐份材料壓減,再造了整個業務流程,實現了全市範圍內統一的“四個一”(一份材料、一窗通辦、一個標準、只跑一次)門診特殊慢性病經辦服務模式,辦理環節壓縮了7個、材料壓減了3份、時間減少了2天,辦理效率較以往“至少需要2人、準備4類材料、進2次門、跑2趟腿,全部辦完需要12個環節”的模式提升近60%。
著眼群眾需求,主動創變。深入醫療機構和慢性病患者中開展實地調研,摸清城市、鄉鎮和偏遠山區等不同群體的就醫需求,圍繞“方便辦、就近辦、一次辦”的目標,創造性改革,打通“一次辦好”的“最後一公里”。推動門慢業務下沉辦理,將服務關口前移至鎮街社保所或部分鄉鎮醫院,資料受理後由工作人員代送經辦機構,家住偏遠山區的參保人員,不出鎮就能辦理門慢業務,在家門口就能享受醫療待遇。推行門慢證件多渠道發放,在市人社局“個人網上大廳”“人社自助終端”都可自助打印,在全市佈置了390處自助終端,參保人員在家裡、在鎮上就能打印證件,無需再到經辦機構領取。僅此兩項服務,累計就能減少患者跑腿40萬餘次,減少了奔波之苦。
結合工作實際,主動求變。一是與“綜合櫃員制”改革緊密結合。在改革之前,經辦窗口按照業務劃分,受理門慢業務的窗口一般為1—2個,經常出現參保群眾排隊等候的現象。經過“綜合櫃員制”改革,變單窗口受理為多窗口受理,實現了“一窗受理”,有效緩解了參保人員排隊等待的問題。二是與核心業務系統升級改造緊密結合。會同信息技術專家對經辦環節和流程研究探討,提出37個業務需求,升級業務信息系統,實現業務經辦全程網絡推送、運轉。三是與基金監管緊密結合。按照方便群眾、防範風險的要求,實行“前臺受理、簡單簡化,後臺審核、嚴格嚴謹”的經辦模式,既確保監管有效到位,又最大限度方便群眾,實現維護基金安全運行和改善群眾辦事體驗的“雙贏”目標。
轉變作風,提質增效
把轉變工作作風融入到提供醫保最優服務和高效辦理的全過程,體現在從申報到獲取慢性病證件的全流程,用工作人員的“辛苦指數”換取群眾的“滿意指數”。
代替群眾跑腿。對年老、臥床等行動不便的參保人員,開通慢性病體檢“綠色通道”“上門服務”,工作人員帶領專家上門為群眾開展體檢核驗。在審核中,遇到病歷材料證明不清楚不準確的情況,調用業務系統和醫療機構上傳的既往住院、門診病歷查驗印證,不用參保人員再次補交。辦理證件需要的個人照片、信息全部後臺提取,不用個人填表提交。辦理結果主動提示,系統自動發送短信告知,不需要參保人員到窗口或電話查詢,工作人員和信息數據多跑路,讓參保人員少跑腿。
統一標準規範。針對職工醫保、居民醫保病種名稱、審核標準不一的問題,組織醫療專家進行研究論證,制定了《關於規範基本醫療保險門診特殊慢性病相關工作的通知》,對職工、居民醫保共有的31個門慢病種名稱進行了規範,對全部72個病種制定了共計216大項鑑定標準。大幅壓縮查體病種數量,將職工醫保門慢查體病種數量由原先的22個縮減到7個,減少了70%。統一規定了查體病種申報時間,從“重管理”到“重服務”,變定期申報為隨時申報。調整查體模式,變每季度固定組織查體1次為每月組織查體2次,且參保人員可自主選擇查體時間,切實方便群眾。
加大培訓力度。利用現有網絡組織業務培訓,全市聯動、全員參與,不斷提升經辦質量和服務水平。組織審核人員專項培訓,採取骨幹上課、難題會診、專家帶教、定期考試等多種方式,提高審核人員業務素質,大大提高了工作效率,將非查體病種的辦結時限由7個工作日內壓縮到5個工作日內,保障參保人員及時享受門慢待遇,切實減輕醫藥費用負擔。
不斷提高待遇,推動政策落地惠民
保障範圍逐步擴大。濰坊市職工基本醫療保險制度實施之初,就建立了門慢就醫管理制度,經過十幾年的發展,門慢病種從最初的5種增加到目前的72種；2015年居民醫保制度整合之後,建立並逐步完善門慢制度,門慢數量達到31種,涵蓋了濰坊市常見、多發的慢性疾病,在全省範圍內均名列前茅,較好保障了參保人員的慢性病診療需求。
待遇水平穩步提升。職工醫保、居民醫保門慢報銷比例按病種分別確定,職工醫保平均報銷比例達到82%以上,最高達到95%；居民醫保按一檔繳費的報銷比例為60%,按二檔繳費的報銷比例為70%。年度最高支付限額也按病種分別確定,其中惡性腫瘤患者的放、化療等重大疾病不設病種限額,與住院合併執行年度最高支付限額,職工醫保達到100萬元,居民醫保達到55萬元。建立、完善職工、居民大病保險制度,將原先不在基本醫療保險支付範圍內的高值腫瘤靶向藥物、特效藥物納入支付範圍,年度最高支付限額達到20萬元,覆蓋到全部810萬餘名參保人員。
群眾滿意度不斷提升。目前,濰坊市門慢患者已達幾十萬人,今年1—10月,就診130餘萬人次,發生醫療費用近10億元。為保障參保人員權益,對治療惡性腫瘤的靶向藥物,器官抗排異、尿毒症透析等重症患者,啟動超常規辦理模式,協調各個環節加快進度,保障患者用藥、治療。在經辦流程和服務態度方面實現“零投訴”,群眾滿意度和獲得感持續提升。
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