□韩健 都镇强
近年来,潍坊市社保中心按照潍坊市委、市政府关于“作风建设年”“一次办好”改革的安排部署,以参保群众需求为出发点和落脚点,推进医保服务改革举措落地,13项公共服务事项全部实现“一次办好”。特别是门诊特殊慢性病业务经办方面,呈现出“服务模式创新、经办质效提升、待遇水平提高、群众满意度提升”的效果。
主动作为,创新模式
优化经办流程,主动应变。门诊特殊慢性病是由专业人员审查准入的业务,申请办理较为复杂,需个人提交申请、专人审核病历、专家审查准入,有的病种还需要专业机构体检核验,经办环节多、工作流程长、证件发放慢。在“一次办好”改革中,潍坊市社保中心本着“一切方便参保群众”的理念,把自己摆在参保人员的位置审视经办工作,组织经办机构和医疗机构的专家,按照“三减”(减材料、减环节、减时限)的原则,逐个环节梳理,诸多事项整合,逐份材料压减,再造了整个业务流程,实现了全市范围内统一的“四个一”(一份材料、一窗通办、一个标准、只跑一次)门诊特殊慢性病经办服务模式,办理环节压缩了7个、材料压减了3份、时间减少了2天,办理效率较以往“至少需要2人、准备4类材料、进2次门、跑2趟腿,全部办完需要12个环节”的模式提升近60%。
着眼群众需求,主动创变。深入医疗机构和慢性病患者中开展实地调研,摸清城市、乡镇和偏远山区等不同群体的就医需求,围绕“方便办、就近办、一次办”的目标,创造性改革,打通“一次办好”的“最后一公里”。推动门慢业务下沉办理,将服务关口前移至镇街社保所或部分乡镇医院,资料受理后由工作人员代送经办机构,家住偏远山区的参保人员,不出镇就能办理门慢业务,在家门口就能享受医疗待遇。推行门慢证件多渠道发放,在市人社局“个人网上大厅”“人社自助终端”都可自助打印,在全市布置了390处自助终端,参保人员在家里、在镇上就能打印证件,无需再到经办机构领取。仅此两项服务,累计就能减少患者跑腿40万余次,减少了奔波之苦。
结合工作实际,主动求变。一是与“综合柜员制”改革紧密结合。在改革之前,经办窗口按照业务划分,受理门慢业务的窗口一般为1—2个,经常出现参保群众排队等候的现象。经过“综合柜员制”改革,变单窗口受理为多窗口受理,实现了“一窗受理”,有效缓解了参保人员排队等待的问题。二是与核心业务系统升级改造紧密结合。会同信息技术专家对经办环节和流程研究探讨,提出37个业务需求,升级业务信息系统,实现业务经办全程网络推送、运转。三是与基金监管紧密结合。按照方便群众、防范风险的要求,实行“前台受理、简单简化,后台审核、严格严谨”的经办模式,既确保监管有效到位,又最大限度方便群众,实现维护基金安全运行和改善群众办事体验的“双赢”目标。
转变作风,提质增效
把转变工作作风融入到提供医保最优服务和高效办理的全过程,体现在从申报到获取慢性病证件的全流程,用工作人员的“辛苦指数”换取群众的“满意指数”。
代替群众跑腿。对年老、卧床等行动不便的参保人员,开通慢性病体检“绿色通道”“上门服务”,工作人员带领专家上门为群众开展体检核验。在审核中,遇到病历材料证明不清楚不准确的情况,调用业务系统和医疗机构上传的既往住院、门诊病历查验印证,不用参保人员再次补交。办理证件需要的个人照片、信息全部后台提取,不用个人填表提交。办理结果主动提示,系统自动发送短信告知,不需要参保人员到窗口或电话查询,工作人员和信息数据多跑路,让参保人员少跑腿。
统一标准规范。针对职工医保、居民医保病种名称、审核标准不一的问题,组织医疗专家进行研究论证,制定了《关于规范基本医疗保险门诊特殊慢性病相关工作的通知》,对职工、居民医保共有的31个门慢病种名称进行了规范,对全部72个病种制定了共计216大项鉴定标准。大幅压缩查体病种数量,将职工医保门慢查体病种数量由原先的22个缩减到7个,减少了70%。统一规定了查体病种申报时间,从“重管理”到“重服务”,变定期申报为随时申报。调整查体模式,变每季度固定组织查体1次为每月组织查体2次,且参保人员可自主选择查体时间,切实方便群众。
加大培训力度。利用现有网络组织业务培训,全市联动、全员参与,不断提升经办质量和服务水平。组织审核人员专项培训,采取骨干上课、难题会诊、专家带教、定期考试等多种方式,提高审核人员业务素质,大大提高了工作效率,将非查体病种的办结时限由7个工作日内压缩到5个工作日内,保障参保人员及时享受门慢待遇,切实减轻医药费用负担。
不断提高待遇,推动政策落地惠民
保障范围逐步扩大。潍坊市职工基本医疗保险制度实施之初,就建立了门慢就医管理制度,经过十几年的发展,门慢病种从最初的5种增加到目前的72种；2015年居民医保制度整合之后,建立并逐步完善门慢制度,门慢数量达到31种,涵盖了潍坊市常见、多发的慢性疾病,在全省范围内均名列前茅,较好保障了参保人员的慢性病诊疗需求。
待遇水平稳步提升。职工医保、居民医保门慢报销比例按病种分别确定,职工医保平均报销比例达到82%以上,最高达到95%；居民医保按一档缴费的报销比例为60%,按二档缴费的报销比例为70%。年度最高支付限额也按病种分别确定,其中恶性肿瘤患者的放、化疗等重大疾病不设病种限额,与住院合并执行年度最高支付限额,职工医保达到100万元,居民医保达到55万元。建立、完善职工、居民大病保险制度,将原先不在基本医疗保险支付范围内的高值肿瘤靶向药物、特效药物纳入支付范围,年度最高支付限额达到20万元,覆盖到全部810万余名参保人员。
群众满意度不断提升。目前,潍坊市门慢患者已达几十万人,今年1—10月,就诊130余万人次,发生医疗费用近10亿元。为保障参保人员权益,对治疗恶性肿瘤的靶向药物,器官抗排异、尿毒症透析等重症患者,启动超常规办理模式,协调各个环节加快进度,保障患者用药、治疗。在经办流程和服务态度方面实现“零投诉”,群众满意度和获得感持续提升。
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