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心絞痛(Angina Pectoris)是心肌耗氧與供氧之間暫時的不平衡而引起的發作性胸痛綜合徵。其特點是陣發性壓榨性的胸骨後疼痛，可放射至左肩背、左上肢。常誘發於勞累、情緒激動、飽食。歷時數分鐘，經休息或用硝酸酯類而緩解。
本病多發生於40歲以上的男性，其發病率為0.2%，女性為0.08%。
【病因】
心絞痛多數是由冠狀動脈粥樣硬化所致。其冠狀動脈狹窄程度超過冠脈直徑50%以上，少數為非冠狀動脈粥樣硬化所致，如冠脈痙攣、先天畸形、炎症(感染、非特異性)及心肌病、嚴重的主動脈瓣膜病及夾層動脈瘤、梅毒性主動脈炎、貧血等。
【診斷要點】
(一)典型心絞痛
有以下特點：
1.疼痛部位
疼痛以胸骨後最常見，其次為心前區，可放射至左肩、左上肢內側、直至左腕、無名指和小指。放射至頭部、大腿、肛門者少見。疼痛部位多變，似點、線、串痛分佈者不支持心絞痛診斷。
2.疼痛性質
呈突然的壓榨性，悶憋性或窒息性疼痛，嚴重者伴瀕死感、恐懼感。常迫使病人立即停止工作或活動，嚴重者大汗淋漓，面色蒼白。如似針刺樣痛、觸電樣銳痛不是心絞痛。
3.持續時間
一般多在1～5min，很少超過15min。
4.誘發因素
疼痛多發生在勞累、情緒激動、飽食、受寒、吸菸等活動的當時，而非其後。那種勞累後或休息時發生的胸部不適者不一定是心絞痛。
5.緩解方法
休息或舌下含化硝酸甘油可在1～2min內緩解。
(二)不典型心絞痛
不典型心絞痛，是指心絞痛的症狀不典型，其疼痛可出現在咽部、頸部、下頜、右肩部、上腹部，或表現為牙痛、頭痛等。針刺樣或刀割樣疼痛或能明確指出的疼痛部位或晝夜不停的隱痛，不一定支持心絞痛診斷。
(三)體徵
一般無特殊體徵。部分病人在心絞痛發作時，可出現下列體徵：
(1)表情焦急，面色蒼白，大汗淋漓，心率增快，血壓升高。
(2)有時在心尖部可聽到第四或第三心音奔馬律，或暫時的收縮期雜音，這是乳頭肌缺血功能失調引起的二尖瓣關閉不全所致。
(四)心電圖
(1)心絞痛發作時ST段呈水平型下降>0.05mV或下垂型ST段與R波夾角>90°，發作後恢復正常。
(2)發作時T波倒置或較原來加深，平時T波倒置的人，發作時T波可變直立(偽改善)。以上ST段及T波改變在I、aVL、V3～5導聯意義更大。
(3)發作時ST段抬高≥0.2mV(2mm，V1～3抬高4mm)見於變異性心絞痛。
(五)分型
根據國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題報告，將心絞痛分為以下類型：
1.勞累性心絞痛
是在由於運動或其他增加心肌需氧量的情況下，所誘發的短暫胸痛發作，休息或舌下含化硝酸甘油後，疼痛常可迅速消失。勞累性心絞痛又可分三類：
(1)初發型勞累性心絞痛
既往無心絞痛史，病程在一個月以內，心絞痛發作有逐漸加重傾向，易發生心肌梗死和猝死。
(2)穩定型勞累性心絞痛
病程在一個月以上，每次心絞痛發作的誘因(體力活動強度)，疼痛程度，發作次數，性質，緩解方法大致相似。
(3)惡化型勞累性心絞痛
在同等程度的勞累和活動所誘發的胸痛，發作次數，嚴重程度及持續時間多變且進行性加重，惡化、含化硝酸甘油的用量增多，但心電圖及血清酶學檢查不支持心肌梗死的診斷。
2.自發性心絞痛
其特徵是：胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯關係。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油緩解。無血清酶學改變。心電圖常出現某些暫時性ST段壓低或T波改變。自發性心絞痛可以單獨發生或與勞累性心絞痛合併存在。
某些自發性心絞痛發作時出現暫時性的ST段抬高，稱為變異型心絞痛。其特點為：
(1)疼痛發作時間較固定，在午夜或凌晨多見。
(2)發作與勞累或情緒激動無關。
(3)疼痛較重， 歷時較長。
(4)發作時心電圖ST段抬高。
(5)發作時常伴有室性早搏或心動過速，傳導阻滯。
(6)含化硝酸甘油可使疼痛緩解，心電圖可恢復。
(7)血清酶正常。
勞累性心絞痛的初發型、惡化型及自發性心絞痛，由於症狀有發展，病情不穩定，常統稱為不穩定型心絞痛。
1980年12月中華醫學會第一屆內科學術會議期間，心血管專業組對冠心病的臨床診斷問題進行了討論，建議採用此命名和診斷標準。習慣用的分類將心絞痛分為三型：即穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛及變異性心絞痛。此三型心絞痛各有其病理特點、臨床表現、預後和治療原則，故國際上仍廣泛採用。有些作者把惡化型心絞痛又分為一些臥位性心絞痛、心肌梗死前狀態或中間症候群、梗死後心絞痛、餐後心絞痛等，由於病變的不穩定，發作頻繁，亦將其歸為不穩定型心絞痛。
(六)心絞痛分級
1.勞累性心絞痛分級
Ⅰ級：日常活動無症狀，較日常活動重的體力勞動，即可引起心絞痛;但在平地小跑、快速或持重物上三樓、上陡坡等也可引起心絞痛。
Ⅱ級：日常活動引起心絞痛，日常活動稍受限制。如在正常條件下，快速步行3～4站(1.5～2km)，緩步上三樓、上坡等可引起心絞痛。
Ⅲ級：較日常活動輕的體力活動即可引起心絞痛，日常活動明顯受限。如在正常條件下常速步行1～2站(0.5～1km)、上二層樓、上小坡即可引起心絞痛。
Ⅳ級：較輕微體力活動(如在室內緩行)即可引起心絞痛，嚴重者休息時亦可發生心絞痛。
2.自發性心絞痛分級
輕度：有較典型心絞痛發作，每次持續數分鐘，每週劇烈疼痛至少發作2～3次或每月發作1～3次，但疼痛不嚴重，有時需含服硝酸甘油。
中度：每天有數次較典型的心絞痛發作，每次持續數分鐘至10min左右，絞痛較重，一般都需含服硝酸甘油方可緩解。
重度：每天有多次典型心絞痛發作，因而影響日常生活活動，每次發作持續時間較長，需多次含服硝酸甘油方可緩解。
(七)特殊實驗室檢查
1.次級量運動試驗
本試驗是採用次級限心率[即目標心率=190-年齡(歲)]為終止運動的指標，用活動平板或踏車作運動工具，每3min增加一級運動負荷(提高平板坡度或登車轉速)，至心率達到次級限量為止，運動過程中應連續監測心電圖及血壓。運動後，即刻、2、4、6、8min重複記錄心電圖及血壓。本試驗診斷冠心病的敏感性為85%，對勞累性心絞痛的特異性為90%，陽性結果對男性可肯定診斷，陽性結果對女性可否定診斷。
(1)陽性標準
①出現明顯的心絞痛。
②缺血型ST段下移≥0.1mV。
③左胸導聯U波倒置。
運動後如T波倒置，R波振幅明顯增高，Q波變小，心率不能提高到>120次/min或比運動前減慢，或運動後血壓比運動前降低1.33kPa (10mmHg)及心律失常等均示不正常，雖不能作為確診冠心病的依據，但臨床上有明顯症狀者則有較大的診斷及預測價值。
(2)禁忌證
①不穩定型心絞痛。
②心肌梗死急性期、巨大室壁瘤、心衰、嚴重心律失常、嚴重高血壓、夾層動脈瘤、急性心內膜炎、心肌炎。
③正在服用洋地黃類、β-受體阻滯劑、利血平者。
2.動態心電圖(Holter監測)
病人佩帶24h Holter監測，以證實胸痛時有無心電圖ST-T改變和各種心律失常等缺血證據。也可監測出無痛性心肌缺血的心電圖改變。
3.放射性核素檢查
(1)201TI
心肌灌注掃描：201TI隨冠狀動脈血流很快被正常心肌所攝取，而缺血心肌則在心臟運動後顯示灌注缺損，經休息後灌注缺損恢復。
(2) 99Tc
心腔造影：99Tc心腔造影，可測得左心室射血分數及顯示室壁局部運動障礙
4.冠狀動脈造影
經股動脈或右肱動脈穿刺，將導管分別送到左、右冠狀動脈注入造影劑，可顯示冠狀動脈狹窄的程度及病變的部位，它是冠心病診斷最可靠的方法一般認為，管腔直徑縮小至70%～75%以上者會嚴重影響血供，50%～70%者也有一定意義。此方法是有創性檢查，有一定危險性，不宜作為常規診療手段，最適用於擬行冠狀動脈擴張或搭橋手術的心絞痛患者。行冠狀動脈造影的主要指徵為：
(1)內科療效不佳，為明確冠狀動脈病變並考慮搭橋手術者。
(2)心絞痛不能確診者
(八)診斷與鑑別診斷
1.診斷依據
(1)心絞痛的症狀及體徵。
(2)心肌缺血的客觀證據
發作時ST-T段的缺血性改變;或心電圖運動試驗陽性;或201TI心肌灌注掃描運動試驗陽性。
2.鑑別診斷
(1)心臟神經官能症
①常有胸痛或短暫性刺痛數秒或持久的數小時隱痛，並常伴哈欠或嘆息樣呼吸;
②胸痛部位多在左乳房下或心尖部附近或經常變動;
③胸痛多在疲勞之後，而不是在勞動或活動的當時，有時作輕度體力活動時反覺舒適，甚至可耐受較重的體力活動而不引起胸痛或胸悶;
④含化硝酸甘油無效或在10min後才“見效”;
⑤常伴心悸、乏力、失眠或其他神經衰弱症狀。
(2)急性心肌梗死
①本病疼痛部位與心絞痛相似，但性質更劇烈，持續時間更久，超過15min以上，甚至可達數小時，含化硝酸甘油多不能緩解;
②常伴休克、心律失常及心力衰竭和體溫中度升高;
③心電圖有ST段抬高和異常Q波;
④白細胞計數及血清酶增高，血沉增快。
(3)肋間神經痛
①疼痛多累及1～2個肋間;
②疼痛沿神經行經處放射並伴有壓痛;
③疼痛多為持續性刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸或上臂上舉或身體轉動時疼痛加劇。
(4)反流性食管炎
①常在飯後或空腹臥位時發生在上腹部、胸骨下端，有燒灼感、壓迫感;
②服制酸藥或進食緩解。
(5)膽絞痛
①疼痛常在上腹部或右上腹發生，呈突發性，伴壓痛;
②疼痛可放射至右肩胛下區或沿肋緣放射至背部;
③常伴有發燒、鞏膜黃染、白細胞增高;
④腹部B超可確診。
原則：改善冠狀動脈供血，降低心肌耗氧量，促使側支循環形成，防止惡化和猝死。
(一)發作時處理
心絞痛發作時應就地休息，一般病人停止活動症狀即可消失，較重者可加用抗心絞痛藥物治療。
1.硝酸甘油(Nitroglycerin)
0.3～0.6mg，舌下含化，1～2min起效，持續30min。
不良反應：有頭脹痛或搏動性頭痛，皮膚潮紅，與腦血管擴張有關。
2.硝酸異山梨酯(Isosorbide Dinitrate，消心痛、異舒吉)
5～10mg舌下含化，1～5min起效，持續2～3h。
不良反應：同硝酸甘油。
3.亞硝酸異戊酯(Amyl Nitrite)
0.1～0.25ml/安瓿，用手帕或紗布包好壓碎經鼻吸入，10～15s起效，持續10min。此藥有似乙醚氣味，故病人不願用。
4.硝酸甘油噴霧劑(Nitrolingual Spray、保欣寧)
噴頰部，15～40s起效，持續20～30min。
5.1%硝酸甘油酯溶液
舌下滴2～3滴，可反覆滴用，此藥較硝酸甘油含片起效更快。
6.硝酸甘油頰片(Nitroyard)
每片3mg，片劑放在上唇與牙齦間，其表面四周很快粘貼在黏膜表面，藥物不斷從藥片中釋放被吸收，給藥2min心絞痛可緩解，可持續5～6h。
7.硝酸異山梨酯噴霧劑(Isospray，異舒吉)
噴頰部15～40s起效，持續60～90min。
8.硝酸甘油注射液
1mg溶於5%～10%葡萄糖溶液100ml，靜脈滴注，5～60μg/min在嚴密監測血壓條件下，最大劑量可達240μg/min，如有血壓下降，低於16kp(120mmHg)則終止增量。此藥滴入後即刻起效，停藥後維持30～60min，可連續靜滴3～5d。本藥適用於發作頻繁嚴重的心絞痛和不穩定型心絞痛。
9.異舒吉注射液
25mg加入等滲鹽水250ml稀釋後靜脈滴注，以0.04mg/min開始，逐漸增量至2～27mg/min，用藥時血壓下降不超過用藥前20%為宜。
10.硝苯地平(Nifedipine心痛定Adalat)
10～20mg舌下含化，5min起效，持續6～8h。亦可用噴霧劑1.5～2mg噴咽喉部。此藥用於心絞痛血壓偏高者最宜。
以上藥物對有顱內高壓和青光眼者忌用。
(1)向患者及家屬介紹病情、治療方案及預後，使患者和家屬瞭解病情配合治療。
(2)避免誘因
如勞累、情緒激動、飽餐、受寒、吸菸等。
如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等。
(1)硝酸酯類常用藥：
①硝酸異山梨酯(Lsosorbiole Dinifrate消心痛)：每次5～20mg，口服，每日3～4次，15～30min起效，可持續4～5h。
②硝酸異山梨酯緩釋片：每次20～40mg，口服，每日1～2次，30min起效，維持12～24h。
③長效心痛治(異樂定，Pentacard，Elantan)：每次20～40mg，口服，每日1～3次，30min起效，維持8～12h。
④硝酸甘油緩釋片(禮頓片)：每次2.6～6mg，口服，每日1～2次，30min起效，維持12～24h。
⑤硝酸甘油膜劑(Nitroderm TTS)：每劑含硝酸甘油25mg (或50mg)，24h釋放量5mg (或10mg)，貼在皮膚上，可通過釋放膜，釋放硝酸甘油，經皮膚吸收，用後30min起效，可維持12～34h。
⑥戊四硝酯(Pentaerythrityl，Tetranitrate硝酸戊四醇酯)：每次10～20mg，口服，每日3～4次，服藥後40min起效，可維持4～6h。
⑦複方硝酸甘油(Nitropent Co)：每次1片，口服，每日3次。
不良反應：①頭痛、頭脹、皮膚髮熱、面色潮紅、胃腸不適及反射性心率加快、視力模糊、眼壓增高，故青光眼患者慎用;②大量用藥或血容量不足時易引起低血壓。
應用硝酸酯類藥應注意
①用藥時宜從小劑量開始，逐漸增加至療效最佳的最小藥量進行維持治療。
②用速效製劑時宜坐位，以防因血管擴張而誘發低血壓，暈倒。
③預防性用藥時，在心絞痛發作前或要作增加心臟負荷運動前給藥，以防止心絞痛發作。
④預防耐藥性，尤其是長期用藥患者，應採用間歇用藥療法.使病人血中有一個無硝酸甘油時間，即硝酸甘油的濃度在血中呈低谷狀態時間，讓血管在無硝酸甘油時間內，恢復對硝酸甘油的反應性。這樣就可避免發生耐藥性。如用長效硝酸甘油，1日3次，宜在上午7時、中午12時、下午17時給藥;皮下貼膜宜在用藥12h後剝去，這樣藥在血中的濃度，有一個最低濃度或無硝酸甘油時間，使血管恢復對硝酸甘油的敏感性。
⑤空腹服藥時，因藥易在腸道內吸收，作用效果迅速，但有部分病人易發生不良反應，如頭脹、發熱等，這些不良反應，用藥時間稍長就會減輕或消失。
⑥藥物應放在乾燥、陰涼、低溫上保存，避免受潮溼。亦不宜放在冰箱內，因冰箱內易受潮，亦可用塑料袋包好防潮。
⑦硝酸酯類和β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、降壓藥合用易引起低血壓，應謹慎。
⑧硝酸酯類宜與維拉帕米或地爾硫䓬合用，但不能與硝苯地平合用，因與硝苯地平合用時易引起心率加快和血壓降低。
(2) β-受體阻滯劑
常用藥：
①普萘洛爾(Propranolol心得安)：每次10mg，口服，每日3次，在嚴密觀察心率的情況下，可逐漸增加劑量到每日240mg。
②氧烯洛爾(Oxprenolol心得平)：每次20～40mg，口服，每日3次，根據病情可逐漸增至120～240mg/d。
③阿普洛爾(Alprenolol心得舒)：每次20～50mg，口服，每日3次。
以上三藥為非選擇性β-受體阻滯劑，易引起心動過緩、心衰和支氣管痙攣，故心率慢者不宜應用。有心衰者可與洋地黃類藥物聯合慎用。有哮喘、肺心病者禁用。
④阿替洛爾(Atenolol氨酰心安)：每次6.26～25mg，口服，每日2～3次，療效滿意時，可增至100mg/d頓服。
⑤美託洛爾(Metoprolol美多心安，Betaloc倍他樂克)：每次25～50mg，口服，日2～3次，療效不佳者可漸增至100～450mg/d。
⑥醋丁洛爾(Acebufolol醋丁酰心安)：每次0.1～0.3mg，口服，每日1～2次或肌注10～20mg。
④⑤⑥三藥為β1-受體選擇性阻滯劑，一般不引起支氣管痙攣。美託洛爾治療心絞痛療效明顯，尤其對高齡合併高血壓、心率偏快者尤為適宜。如療效不佳者亦可採用美託洛爾和硝苯地平聯合應用也可收到良效。
β-受體阻滯劑的不良反應：
①易引起心動過緩、傳導阻滯、低血壓、休克，如遇此情況應及時停藥或給阿托品，異丙腎上腺素糾正。
②有心衰或心功能惡化者，可停藥或與地高辛合用，或改用ISA β-受體阻滯劑。
③有哮喘或心動過緩者，可選用吲哚洛爾、氧烯洛爾或醋丁洛爾。
④對肝病或肝功能不佳者，宜選用經腎臟排洩的萘羥心安或阿替洛爾;對腎功能不良者，可選用在肝內代謝的藥物，如普萘洛爾、美託洛爾。
⑤有糖尿病者，因β-受體阻滯劑和胰島素易發生低血糖，故宜選用選擇性β1-受體阻滯劑。
⑥對有失眠、易產生幻覺等中樞神經不良反應者，可選用不宜透過血腦屏障的阿替洛爾、萘羥心安、美託洛爾。
⑦對肢冷、間歇跛行等周圍血管收縮者，宜選用β1-受體阻滯劑。
⑧美託洛爾、吲哚洛爾、醋丁洛爾易使血脂升高，如甘油三酯高，低密度脂蛋白升高，可選用ISA受體阻滯劑，因它不影響血脂代謝。
⑨β-受體阻滯劑可與硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平合用，可提高抗心絞痛療效和增加運動耐受力。但不宜與維拉帕米、胺碘酮合用，容易引起心動過緩、傳導阻滯、心臟停搏和心衰。
⑩β-受體阻滯劑宜由小劑量開始，逐漸增加劑量，使安靜時心率維持在55～60次/min，運動時心率保持在<100次/min。
(11)用β-受體阻滯劑時不能突然停藥，以防心絞痛加重和誘發心肌梗死。
(3)鈣拮抗劑常用藥：
①硝苯地平[Nifedipine (Adalat)硝苯吡啶，心痛定]：每次5～20mg，口服，每日3次;控釋片，每次20mg，每日2次，15min起效，可維持4～8h;舌下含化2～3min起效，20min達高峰。
②維拉帕米(Verapamil，異搏定Isoptin)：每次40～160mg，口服，每日3次，口服後30min起效，可維持4～6h。
③地爾硫䓬(Diltiazem硫氮䓬酮，恬爾心Herbesser)：每次30～60mg，口服，每日3～4次，以後每隔1～2周調整一次劑量，直至獲得滿意療效為止。
④尼卡地平(Nicardipine，硝苯苄胺啶Perdipine)：每次10～20mg，口服，每日3次。本藥適用於勞累型心絞痛和高血壓者，它有降低血壓和有選擇性擴張腦血管作用，故低血壓、青光眼、顱內高壓者禁用。
⑤尼群地平(Nitrendipine)：每次10mg，口服，每日2～3次。
⑥苯磺酸氨氯地平(Amlodipine，Besylate，洛活喜NoRVAsc)：每次5mg，口服每日1次。
鈣拮抗劑可用於治療各類型心絞痛，由於它能緩解冠脈痙攣和張力，對變異型心絞痛和冠脈痙攣有良好的防治作用。對勞累性心絞痛地爾硫䓬的作用最為顯著，它可防止各種刺激和運動誘發冠脈痙攣，亦不引起心動過速對慢性穩定型心絞痛，以硝苯地平效果最佳，可增加病人的運動耐受量。維拉帕米對穩定型心絞痛亦很有效，對冠脈硬化伴有痙攣者及伴肺部疾患者療效優於β-受體阻滯劑。
鈣拮抗劑對不穩定型心絞痛可減少心肌缺血發作頻度，其中以地爾硫䓬療效好，尤其伴有冠脈痙攣者，優於硝酸酯類和β-受體阻滯劑。
應用鈣拮抗劑時應注意：
①竇性心動過緩、房室傳導阻滯、心功能不全者宜選用硝苯地平。不易選用維拉帕米和地爾硫䓬，因二藥有抑制心肌收縮力，降低竇房結功能和降低房室傳導的作用，因此有心功能不全、竇房結功能低下、房室傳導阻滯者忌用;也不能與β-受體阻滯劑合用，合用有過度抑制心臟的危險，可與消心痛聯合應用。竇性心率偏快，宜選用維拉帕米和地爾硫䓬，不宜選用硝苯地平。在服用硝苯地平時不能突然停藥，因有5%～10%的病人突然撤藥後有嚴重缺血發作。
②合併房顫、室上性心動過速者，宜選用維拉帕米，其次為地爾硫䓬。不宜用硝苯地平。
③合併周圍動脈閉塞性疾病患者，如雷諾病等宜選用硝苯地平。
④合併糖尿病者宜選用β1選擇性受體阻滯劑，如阿替洛爾、美託洛爾。鈣拮抗劑與優降糖合用，使優降糖在血中濃度增高，易誘發低血糖，故不宜用。
⑤硝苯地平與普萘洛爾或美託洛爾合用有協同作用，常用以治療重症心絞痛。對高血壓伴有冠心病心絞痛者尤為適宜，因兩藥均有減少心肌耗氧量作用，同時β-受體阻滯劑可拮抗鈣拮抗劑所引起的心動過速。但硝苯地平與硝酸酯類合用易引起低血壓、心動過速，從而加重心絞痛，應慎用。硝酸酯類可與維拉帕米或地爾硫䓬合用，有加強抗心絞痛作用。
⑥合併腎功能不全者，宜用鈣拮抗劑或水溶性β-受體阻滯劑，如阿替洛爾，但量宜小。
⑦合併高脂血症、高尿酸血癥者，選用鈣拮抗劑為宜，亦可選用有內源性擬交感作用的β-受體阻滯劑，如吲哚洛爾(心得靜)。
⑧合併支氣管哮喘、阻塞性肺病者，首選硝苯地平，其次為維拉帕米或地爾硫䓬，也可選用小量β1選擇性β-受體阻滯劑或內源性擬交感性β-受體阻滯劑。
⑨鈣拮抗劑與抗高血壓藥、轉換酶抑制劑或噻嗪類利尿劑有協同作用，對難治的血壓特別有效，亦可減少鈣拮抗劑的副作用，如心悸、水腫，但伴有腦血管病、心衰聯合用藥應慎重。
⑩維拉帕米與強心藥地高辛合用時，由於維拉帕米抑制腎小管分泌，使腎清除率降低，合用時易使地高辛中毒。同時亦可增加竇房結和房室結的抑制作用，為此有竇房和房室結功能障礙者慎用。
(4)抗血小板藥
常用藥有
①乙酰水楊酸(阿司匹林Acetylsalicylic、Acid、Aspirin)：每次50～100mg，口服，每日1次。作為抗血小板藥用時，劑量亦小。雖口服一日劑量阿司匹林後，可使血小板功能低下維持4～7天，大致相當於血小板的生存期，但更新的10%的血小板即可使血小板功能恢復至正常狀態，故應每日或隔日服用才能維持療效。
口服阿司匹林對胃腸黏膜有刺激性，易引起胃腸反應和不適，嚴重時可致消化道出血和誘發或加重潰瘍病。腸溶阿司匹林則胃腸反應很小，部分病人有過敏反應，如出疹、哮喘等，所以有哮喘者禁用，有出血性疾病者慎用。
②噻氯匹定(Tidopidine，TP)：為新型抗血小板藥物，它對血小板聚集的各階段都有抑制作用，並有廣泛的抗血小板活性作用。一般用於不穩定型心絞痛和心梗。每次250～500mg，進餐時服，每日1次。口服後易吸收，服後1～2h血藥濃度達高峰，可持續4～8d。
不良反應很少。有時有輕微胃腸不適、皮膚過敏，偶有粒細胞減少。本藥可致出血時間延長，故禁用於有出血時間延長的血液病和有出血傾向的病變，如消化道出血、潰瘍病，亦禁用於有過敏史的血小板減少病。
(5)新型抗心絞痛藥
①嗎導敏(Molsidomine脈導敏)：本藥直接作用於血管平滑肌，產生擴張血管作用，減輕心肌負荷，降低心肌耗氧量。尚可擴張冠脈及促進冠脈循環，防止心絞痛。常用量1～2mg，口服，每日2～3次;舌下每次2mg吸入，每次撳吸1～2次(相當於0.2～0.4mg)。
不良反應：面熱潮紅、頭痛。青光眼患者不宜應用，低血壓患者禁用。
②硝煙酯(Nicorandil)：亦稱尼可地爾，為鉀通道激活劑，具有硝酸脂類作用，不易產生耐藥性。常用量10～20mg，每12h 1次。
(6)中醫藥：中醫認為本病為“胸痺”、 “真心痛”、 “厥心痛”等範疇。病機主要責之於本虛標實。本虛：因年老體衰，先天不足，思慮過度，耗傷心脾引起心陰陽氣血不足，尤以氣陰兩虛多見;標實：系膏粱厚味， 七情，寒邪產生於氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、熱結、阻遏胸陽，閉塞心絡而致痛。
治則：急則治其標，緩則治其本。標實主要為氣滯、血瘀、痰濁、故以理氣活血化痰為主;本虛主要為氣虛、陰虛，病位在心，故以補心氣，養心陰為主。
①心絞痛發作時處理：
a.麝香保心丸(內含麝香、蟾酥、人參等)：芳香溫通，益氣強心。適用於氣陰兩虛，心陽不振型。
用法：1～2粒，含服或吞服。
b.速效救心丸(內含川芎、冰片等)：活血理氣。適用於氣滯血瘀型。
用法：1～3粒含服。
c.蘇冰滴丸(內含蘇合香、冰片等)：芳香開竅，理氣止痛。適用於痰濁閉塞型。
用法：2～4粒含服。
d.活心丸(內含人參、靈芝、麝香、熊膽等)：益氣養心活血。適用於氣虛血瘀型。
用法：1～2丸，含服或吞服。
e.益心丸(內含人參、麝香、蟾酥、牛黃等)：益氣強心、開竅化瘀。適用於心氣不足型。
用法：1～2丸，含服或吞服。
f.心絞痛寧膏(內含丹參、紅花等)：活血化瘀、芳香開竅。適用於氣虛血瘀型。
用法：貼敷心前區。
g.寒心舒氣霧劑，又稱寒證心痛氣霧劑(內含肉桂、香附等)：溫通散寒，理氣止痛。
用法：對準舌下，每次噴霧1～2次。
h.熱心舒氣霧劑 又稱熱證心痛氣霧劑(內含丹參、川芎等)：涼血清熱、活血止痛。
用法：對準舌下，每次噴霧1～2次。
i.丹參注射液20～40ml加入5%～10%葡萄糖液250～500ml靜脈滴注，每日1次，連用7～14d為1療程。
j.川芎嗪注射液60mg加入5%～10%葡萄糖液250～500ml，靜脈滴注，每日1次，連用7～14d為1療程。
②辨證論治：
a.氣陰兩虛：
主症：隱痛陣作，氣短乏力、五心煩熱、汗多口乾，舌紅少苔或舌淡苔薄黃，脈細數或結、代。
治法：益氣養陰。
方藥：生脈飲。
b.心陽不振：
主症：悶痛時作，形寒心悸，面白肢冷，舌淡胖苔薄白，脈沉細或結、代。
治法：補心溫陽。
方藥：炙甘草湯、瓜蔞薤白白酒湯。
c.心血虧損：
主症：憂思隱痛，虛煩驚惕，心慌不寧，少寐多夢，舌紅少苔或舌淡苔薄白，脈滑細弱或細數。
治法：補心養心
方藥：歸脾湯。
d.痰濁閉塞：
主症：悶痛痞滿，口黏乏味，納呆脘脹，苔白滑或膩，脈滑或數。
治法：化痰開竅。
方藥：導痰湯。
e.心血瘀阻：
主症：定處刺痛，面晦唇青，怔忡不寧，舌紫暗或見紫斑，脈澀或結、代。
治法：活血化瘀。
方藥：通竅活血湯、失笑散。
f.寒凝氣滯：
主症：遇寒則痛，徹背掣肩，手足欠溫，舌淡苔白，脈沉遲或弦緊。
治法：通陽理氣。
方藥：枳實薤白桂枝湯，金鈴子散。
③針灸：主要穴位分兩組：膻中和內關;巨闕和間使。交替輪換，每日針刺1次，獲得針感，留針15min，10次為1療程，間隔5～7天。
④常用中成藥：
a.蘇合香丸，每次半丸或1丸，1日2次。
b.冠心蘇合丸，每次1丸，1日2～3次。
c.複方丹參片，每次3片，1日3次。
d.速效救心丸，每次4～6粒，1日3次。急性發作時10～15粒。
(7)經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術(PTCA)
PTCA是將氣囊導管插入冠狀動脈的粥樣斑塊處，然後充盈氣囊，利用氣囊擠壓作用，使粥樣硬化斑塊壓縮、擠碎、變形，使管腔擴張，血流增加，達到改善冠狀動脈供血目的。
手術適應證：①有明顯心絞痛，藥物治療無效者。②單支冠狀動脈近端粥樣硬化病變無鈣化，不完全閉塞，其狹窄程度≥70%，長度≤1.5cm者。③有可逆性心肌缺血的客觀證據，左心室功能良好者。
禁忌證：①冠狀動脈已有鈣化病變者。②冠狀動脈病變彌散，多發狹窄≥95%以上，其長度≥1.5cm者。
現在正為進一步開展多支病變的治療研究努力，隨著技術的發展，手術成功率愈來愈高，雙支、多支病例已成為PTCA指徵。
(8)冠狀動脈激光成形術(PLCA)
它是通過心導管技術與激光技術結合，經導管氣化使冠脈內的粥樣硬化斑塊減少或消失，使血管再通或狹窄消除，血流重建。
適應證：①血管造影證實非鈣化性粥樣硬化者。②冠脈狹窄≥70%，自願作冠狀動脈搭橋術者。③阻塞或狹窄的冠脈段較平直者。④冠脈完全阻塞需用激光先打一小通道再進行PTCA者。
(9)冠狀動脈旁路移植術(CABG)
又稱冠脈搭橋術。
冠狀動脈旁路移植術是一種血運重建手術。多數採用大隱靜脈，一端連接於主動脈根部，另一端連接於狹窄的冠脈遠端，接通血流，改善相應缺血區的供血。近年來應用乳內動脈作搭橋術，其優點是較少發生橋的閉塞。
隨著手術經驗的豐富，操作技術的提高，手術死亡率明顯下降。國外報道一般在2%～4%，有的可降至1%以下。
影響手術的因素有：
①年齡：20～29歲，手術死亡率為0， 70歲以上者為7.9%。
②性別：女性手術死亡率明顯高於男性。其原因與身材、冠脈細、心臟小有關。
③心功能差，手術死亡率高。
④冠脈病變越多，手術死亡率越高。
⑤急診手術多於擇期手術。
心絞痛手術指徵：
①穩定型心絞痛，經內科治療不能控制，明顯影響勞動、生活能力或伴左主幹或多支血管病變者。
②不穩定型心絞痛，經短期內科治療無效，心電圖示明顯心肌缺血表現，冠脈造影有左主幹或多支血管近端明顯狹窄者。
③變異型心絞痛，伴有中度至重度固定的冠脈阻塞病變而內科治療療效不佳者。
④梗死後心絞痛，心肌梗死後又出現心絞痛。說明又有新的心肌缺血區存在。在內科治療的同時，應作冠脈造影。如證實冠脈主幹或主要分支有明顯狹窄、阻塞病變者應為手術指徵。
(10)不同類型心絞痛的用藥原則：
①穩定型勞累性心絞痛：
a.控制誘因：如勞累、情緒激動、飽餐、受寒、吸菸;治療易患因素：如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖。
b.常用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑和(或)抗血小板藥物。只要長期服藥一般能控制。嚴重者進一步治療時可考慮PTCA、CABG。
c.在治療上無心衰者，β-受體阻滯劑及硝酸酯類聯合應用療效較好。
d.鈣拮抗劑，硝苯吡啶適用於輕度心功能不全;高血壓伴心率快可與心得安合用;維拉帕米或硫氮䓬酮適用於心率快、心功能良好者。
②不穩定型心絞痛(UAP)：
a.一旦診斷為UAP，應立即臥床休息，連續監護心電圖、血清酶，排除心梗。
b.治療誘發和加劇因素，促進心絞痛穩定或好轉。
c.胸痛劇烈時可用嗎啡、哌替啶和以靜脈用藥為主的擴張血管藥物。如硝酸甘油靜脈滴注。
d.降低心肌耗氧量和增加冠脈供血，可選用硝酸酯類、鈣拮抗劑和抗血小板聚集藥物聯合應用。嚴重者可考慮抗凝和溶栓治療。
e.疑有血管痙攣者，不宜單獨選用β-受體阻滯劑，應在用硝酸酯類和鈣拮抗劑的基礎上加用β-受體阻滯劑。
f.嚴重冠脈狹窄者可考慮冠脈內成形術(PTCA)和冠脈旁路移植術(CABG)。
③變異型心絞痛：
a.解除冠脈痙攣，改善冠脈供血。
b.發作時用硝酸甘油或噴霧劑或心痛定舌下含化治療。
c.防止發作用鈣拮抗劑效果最好，如硝苯地平、硫氮䓬酮。維拉帕米亦有效，但可加重心絞痛發作時的房室傳導阻滯。硝酸酯類與鈣拮抗劑聯合應用比分別單獨應用更好。
d.單純變異型心絞痛，不宜用β-受體阻滯劑，因可加重血管痙攣。
e.長期應用鈣拮抗劑，不能突然停藥，以免心絞痛發作加重。
f.藥物治療無效時，可考慮CABG、PTCA。
g.吸菸有加重冠脈痙攣作用，故應禁菸。
中國醫藥養生
心絞痛究竟啥感覺？
通常來說，是窒息感、緊縮感，臨床具有典型症狀的病人常形容為：“胸部發緊”“胸口好像有塊大石頭壓著”“嗓子好像有什麼東西堵住了”。
典型的心絞痛
疼痛區域位於左胸前區，呈片狀，不是侷限於某點，可向下頜部、左上肢放散，有時會放散到背部。
不典型心絞痛
不典型患者尤其是合併糖尿病的患者，由於周圍神經受損，位置可多變，從下頜至臍以上的區域有不適，均不能排除冠心病的可能，應引起重視，避免漏診。
常見併發症如下：
1. 心肌梗死：冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，引起嚴重而持久的缺血性心肌壞死。臨床表現呈突發性，劇烈而持久的胸骨後疼痛，可發生心律失常、心力衰竭、休克等 合併症，常可危及生命。
2. 致命性心律失常：心臟內的激動異常，傳導異常，節律心率紊亂，惡性心率失常異常危險。
3. 心力衰竭：心臟排血功能減退導致的心臟排血量不足以滿足全身組織代謝需要。
心絞痛併發症急性發作都是比較危險的，及時就醫至關重要，也要與其他胸痛相鑑別。
醫格
心律失常
1.心絞痛分為常規和變異形心絞痛引起心律失常主要由冠狀動脈痙攣，血管突發閉塞。心肌缺血、血流再灌注後形成負極不一致的折返與心肌電不穩定。缺血時間長短決定ST段波動越明顯，越容易發生心律失常。而誘發冠狀動脈痙攣的原因酗酒、煙癮大、感染等。因冠脈痙攣常見於冠狀動脈病變基礎之上。應積極預防可能致病因素，戒菸、降脂、降血壓、血糖等。冠狀痙攣不但誘發嚴重的心律失常，還可發生心肌梗死使人猝死，臨床上應引起高度重視。普通心電圖患者在正常狀態下很難反應出心律失常，動態心電圖及心電監護通常可提供心律失常的證據。因此對變異型心絞痛的患者病發初期嚴密監測心電數據，早期發現惡性心律失常，早治療防止猝死意外。
2.心肌梗死
冠狀動脈急性閉塞，中斷血流，繼而引起嚴重並持久的缺血心肌壞死。臨床表現為突發性，劇烈而持久反射到胸後骨疼痛，特徵性心電圖動態衍變以及血清酶增高，臨床表現為壓榨性疼痛，發病前1——2天或1——2周有症狀，持久劇烈的胸骨痛；全身發熱、白細胞增高、血塊增大，腸胃症狀，急性左心衰竭，在發病的最初幾小時內發生，病發率32%——48%表現為呼吸困難、咳嗽、煩躁、紫紺。
3.心力衰竭
充血性心力衰竭或心功能不全。心臟疾病、過勞、排血功能減弱，以至排血量達不到器官及組織代謝的需要。症狀有以下特徵：喘息、水腫。心力衰竭。過勞心臟衰竭呼吸困難，痰液呈粉紅色，呼吸困難，只能坐著休息方能呼吸稍感舒適。
大家醫聯醫生集團
心絞痛的併發症都有很多，最常見的就是心肌梗死，不穩定性的心絞痛會造成心肌梗死的同時，還有可能造成心臟驟停，猝死的現象，所以，心絞痛一定要檢查，及時治療和康復，在這些疾病面前不能拖延，有效的治療，是可以遠離併發症的出現的，在平時，也得注意飲食和運動，合理的飲食搭配和循序漸進的運動鍛鍊是必不可少的，並且一定要戒菸，適量飲酒，最重要的是，心態要好！
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