異位搏動、期前收縮、早搏實際上是同義詞，它們是指在心動週期中過早起源於心房、房室交界區或心室的衝動。本文整理了房性、房室交界區和室性異位搏動的心電圖特點、臨床意義等相關的知識。
早搏
異位搏動、期前收縮、早搏實際上是同義詞。它們是指在心動週期中過早起源於心房、房室交界區（如房室結伴希氏束區）或心室的衝動（圖2.1至圖2.3）。
圖2.1 第2、4、6、8個QRS波為心房異位搏動，異位P波提前出現，與竇性起源的P波形態不同（房性
圖2.2 第4個心搏為交界區異位搏動（Ⅲ導聯），交界區早搏同時激動心房和心室，導致QRS波前P波倒置
圖2.3 第5個心搏為室性異位搏動
從定義上看，一個異位搏動必須是在心動週期中提前於在正常預期時間出現的下一個心搏。因此異位搏動和前一次心搏的間期（聯律間期）要小於主導節律的間期長度。如果忽略這一點，其他異常形態的搏動如逸搏和間歇性束支傳導阻滯也可能會被誤判為異位搏動。
通過仔細閱讀心電圖可以判定異位搏動的起源部位，單導聯心電圖通常是不夠的，經常需要觀察同步記錄多導聯心電圖以發現診斷線索（圖2.4和圖2.5）。
圖2.4 同步記錄的V1和V2導聯，第3和第6個心搏為單源性室性異位搏動，其室性起源特點在V1導聯不
圖2.5
房性異位搏動重疊在第2、4和7個室性QRS波的T波上（V3導聯），通過與第1和第6個室性QRS波比較可以發現T波的形態變化，第1和第6個QRS波之前無房性異位搏動，前2個房性異位搏動呈右束支傳導阻滯
房性異位搏動
1．P波
一個房性異位搏動會導致一個提前出現的P波，其起源部位及心房激動傳導的方向會與竇性心律時不同，因此提前出現的P波經常會與竇房結起源的P波形態不同（圖2.1）。
因為房性異位搏動提前出現，所以它們會與前一次心搏的T波重疊，從而改變T波的形態。發現異位P波需仔細觀察心電圖，在V1導聯上最明顯（圖2.5和圖2.6）。
圖2.6 最後的心搏為房性異位搏動，PR間期延長，呈右束支傳導阻滯
2．房室和室內傳導
通常房室交界區和束支會傳導房性異位搏動至心室，就像竇房結所產生的心房激動那樣。因此異位搏動的PR間期和QRS波通常與竇性心律時一致（圖2.1）。如果竇性心律時的QRS波因合併束支阻滯出現形態異常，那麼異位搏動的QRS波也會出現形態異常。
部分房性異位搏動，特別是在心動週期中很早出現的房性異位搏動，可能在下傳中遇到房室交界區或束支還未從上次心房激動中恢復，因此部分或完全對激動無反應。房室交界區部分或完全處於不應期會導致相應的PR間期延長或房性異位搏動未下傳（圖2.1，圖2.6至圖2.8）。房性異位搏動未下傳可能會被誤認為需要心臟起搏。
圖2.7
V1導聯：每個竇性搏動後出現房性異位搏動，第2、6、10個QRS波為房性異位搏動伴左束支傳導阻滯，第4、8、12個QRS波為房性異位搏動伴右束支傳導阻滯
圖2.8
V1導聯：房性異位搏動與每個心搏的T波終末部分重疊，第1個房性異位搏動呈不完全左束支傳導阻滯，其餘房性異位搏動沒有傳導至心室
一側或另一側束支（多為右束支）處於部分或完全不應期，會導致不完全或完全性束支傳導阻滯（圖2.6和圖2.7）。這種功能性束支傳導阻滯也被稱為“時相性室內傳導阻滯”。如果在QRS波前沒有發現提前的P波，這種功能性束支阻滯引起QRS波增寬可能與室性異位搏動相混淆。
3．意義
房性異位搏動可見於多種心臟疾病，但也常見於正常人，特別是老年人，通常為良性。但如果頻繁出現，則可能預示著心房顫動或房性心動過速的發生。
房室交界區異位搏動
房室交界區搏動過去被稱為結性搏動。目前認為至少部分房室結是沒有起搏功能的，因此我們不能區分搏動來自房室結還是來自希氏束。因此我們使用了“房室交界區”這個名詞。房室交界區異位搏動不像房性或室性異位搏動那樣常見，很少需要治療。
房室交界區異位搏動為一個提前出現的QRS波，與竇性心律時的QRS波形態相似。交界區異位搏動同時激動心房和心室，產生逆行P波（例如在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波負向）。逆行P波可以出現在QRS波前、後或QRS波中，這取決於交界區提前衝動向心房和心室傳導的相對速度（圖2.2）。
室性異位搏動
室性異位搏動不經希氏束-浦肯野系統傳導而通過相對傳導緩慢的心室肌傳導。這個異常過程和隨後心室肌相對緩慢的激動可導致心室波寬大畸形。
1．心電圖表現
與房性異位搏動比較，QRS波提前出現，寬大（≥0.12s）畸形，前面沒有提前出現的P波（圖2.3和圖2.4）。
2．起源
具有相同形態和聯律間期的異位搏動被認為是來源於相同的起源點，定義為“單源性”（圖2.4）。而形態和聯律間期不同說明異位搏動來自不同起源點，被稱為“多源性”或“多形性”（圖2.9）。
圖2.9 多源性室性異位搏動：第2個室性異位搏動與第1和第3個室性異位搏動的形態和聯律間期不同
3．時間間期
在心動週期中發生非常早的室性異位搏動會與前一個心搏的T波重疊，被稱為“R on T”現象（圖2.10）。多數室顫和室速的發作是由“R on T”的異位搏動引起的，但不是所有“R on T”室性異位搏動都能導致室顫和室速。
圖2.10 一個“R on T”室性異位搏動誘發了室顫
一個稍稍提前發生的室性異位搏動，也許會恰巧落在正常竇房結激動產生的P波之後，與房性異位搏動相比，這個P波沒有提前。這種室性異位搏動被稱為“舒張晚期”室性異位搏動（圖2.11和圖2.12）。
圖2.11 第3個心搏為舒張晚期室性異位搏動，前面有正常時間出現的P波
圖2.12 同步記錄的V1和V2導聯：2個舒張晚期室性異位搏動，第2個酷似預激綜合徵
一個室性異位搏動後經常有一段間歇。當沒有間歇時，這個異位搏動像三明治那樣夾在兩個正常搏動之間，稱為“插入性異位搏動”（圖2.13）。
圖2.13 插入性室性異位搏動，隨後的PR間期因逆行性隱匿傳導而延長
4．頻率
當每個竇性搏動後均有一個室性異位搏動時稱為“二聯律”（圖2.14）。如果每兩個竇性搏動後有一個異位搏動稱為“三聯律”（圖2.15）。當兩個異位搏動連續出現（圖2.16）時稱為“成對”。當連續異位搏動超過兩個時稱為“連發”。
圖2.14 室性早搏二聯律
圖2.15 室性早搏三聯律
圖2.16 第1個竇性心搏後出現成對室性異位搏動
5．心房活動
室性異位搏動後心房的電活動取決於房室交界區能否將室性衝動逆傳至心房。如果能傳導，則室性異位搏動中經常重疊或隱藏一個倒置的P波（圖2.17）。當房室交界區不能逆傳室性衝動至心房時，心房活動繼續獨立於心室活動；只有在這種情況下心室衝動後才有完全性代償間歇（室性異位搏動前後心搏的間期等於兩倍竇性心動周長）（圖2.3和圖2.4）。
圖2.17
第3個心搏是一個室性異位搏動逆傳至心房，產生了一個倒置的P波（aVF導聯），室性異位搏動後跟隨一個交界區逸搏
有時室性衝動只部分傳導至房室交界區，第2個來源於竇房結的衝動可能遇到部分處於不應期的房室交界區，引起PR間期延長（圖2.13）。這種逆行性隱匿傳導現象經常發生在插入性室性異位搏動之後。
6．室性異位搏動的病因和意義
室性異位搏動非常常見，成年人群中其發生頻率隨年齡增加而升高。室性異位搏動的病因包括急性心肌梗死、心肌缺血、高血壓、既往心肌梗死引起的心肌損傷、心肌炎或心肌病、二尖瓣脫垂、瓣膜性心臟病和地高辛中毒，但更常見於無器質性心臟疾病的患者群。
有症狀和（或）頻發室性異位搏動的患者應尋找病因，可應用非侵入性檢查，包括仔細觀察12導聯心電圖、超聲心動圖和運動試驗。
常規行心電圖檢查時偶發室性異位搏動，甚至動態心電圖記錄的複雜室性異位搏動（如頻發、多源性、“R on T”或連發）都能在正常人出現，無病理或預後意義。另一方面，多項人群調查（主要為男性人群）發現，在運動試驗中，特別是運動後即刻發生的頻發室性異位搏動與5~15年隨訪死亡率增加（約為3倍）有關。
對於冠心病導致心肌損傷的患者，心肌損傷的嚴重程度與室性異位搏動發生頻率相關。最近研究表明，異位搏動是患者的獨立危險因素，但沒有證據顯示應用抗心律失常藥物減少室性異位搏動數量後能改善患者預後。事實上，多種抗心律失常藥物可以增加心肌梗死後室性異位搏動患者的死亡率。
一般情況下室性早搏無症狀，然而有些患者確實存在症狀。他們可能由於早搏引起的不規則心律、早搏後代償性間歇、早搏後心肌收縮力增強引起症狀。他們可能出現焦慮，認為不規律的心律可能是未來心臟病發作或其他心臟疾病的徵象。
有些患者心臟結構正常，但存在室性異位搏動導致的明顯症狀，對這些患者僅安慰是不夠的，以減輕症狀為目的治療是必要的。可以使用β受體阻滯劑，特別是對於那些症狀與運動相關的患者。對那些結構正常、沒有冠狀動脈疾病證據的患者可以應用氟卡尼。我們常建議患者不要飲用咖啡，但是對早搏的預防效果不明顯。
（上官文鋒 譯）
本文內容節選自《Bennett心律失常：臨床解讀和治療使用指南》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。
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