這並不是一個輕鬆的話題
很多人認為，一旦患有癌症就面臨著死亡
六度智囊有幸對話質子治療資深專家 Eric Yuan，對此進行深度解讀：
主持人 | Lili Wang
Eric Yuan
Eric 袁錚，六度智囊醫療組高級顧問，現任上海美國醫療中心首席運營官、上海EAS企業管理有限公司董事總經理、國內外5家投資和顧問公司的醫療行業投資顧問。
以創始成員和董事身份籌建一家內資腫瘤質子治療中心、一家合資腫瘤專科醫院以及一家幹細胞治療中心。
主持人：
歡迎參加六度在線第八期會議。最近，癌症治療的話題引起了不少人關注，因此我們有幸邀請到了六度智囊顧問袁先生，為大家解讀癌症治療前沿技術和行業最新動態。Eric，您好！
Eric：
大家好，今天很高興做一個關於腫瘤治療領域裡面的質子治療領域的內容分享。最近，國家衛生健康委官網公佈了《2018-2020年全國大型醫用設備配置規劃》。其中提到了很多大型醫療設備，包括質子治療系統，全國的總體規劃培植控制在十臺以內，這些全部都是新增配置。
其中2019年之前在華北、華東、中南、東北、西南、西北六個區域會各配置一臺，到2020年底會在京津冀、長三角、珠三角和成渝經濟區各配置一臺。
主持人：
從腫瘤治療的各種方法來看，目前可以劃分為哪幾塊呢？國內外的治療手段使用佔比又是一個什麼樣的情況？
Eric：
從大體來講，治療也包括我們所說的有一些姑息治療。除此之外，治療領域裡包括手術和藥物治療兩塊，還有我們所說的放射治療。藥物治療領域裡有很多不同的子領域，包括抗腫瘤藥物、面議製劑，還有現在比較流行的PD-1這些藥物，及一些其它的輔助用藥。
目前放療在國內的佔比較少，只有15%。在國際上一些發達國家像美國，腫瘤的放射治療人群可以佔到65%，也就是100個病人裡面，有65個是接受放療的。而中國的100個病人裡面差不多隻有15個左右接受放療，但這個比率近兩年在逐漸上升。
藥物治療在中國相對佔比較高，可能佔到48%，但是像美國這樣的市場，可能只有24%。美國的手術佔比也相對比較高一點，佔到60%，中國只有37%。
當然這個佔比裡其實同一個病人可能會同時接受手術和放療或者同時接受放療和化療，這裡是不衝突的，所以這個比例可能加起來超過一百。
總體而言，在中國整個市場來看，放療所佔的比例相對較低。這也是為什麼我們比較看好放療未來市場及開發前景的原因。
主持人：
除了治療方式的使用佔比不同，國內外的腫瘤治療路徑是否也存在明顯差異？這個差異對市場上不同診療方式會帶來什麼樣的影響？
Eric：
就從我從業這幾年來說，之前我們腫瘤中心是由比較知名的美國專家主導，所以包括在日常的診療過程中、跟醫生探討中還有跟中國專家的溝通探討病例過程中，我們發現其實理念上的差別也是反應一個醫療資源的差異。
國外更多是以多學科團隊進行會診的模式，一個腫瘤病人在診斷為腫瘤或者是診斷之前，它的診療過程是由手術專家、腫瘤內科專家、腫瘤放療專家、病例專家、影像專家這些多學科團隊一起進行，包括後面所有的治療過程中也是有多學科團隊進行判斷和治療方法逐漸調整。
而中國的模式主要以外科醫生主導，這是中國普通老百姓、整個社會大眾比較能接受的模式。在中國的化療領域裡，大部分是外科醫生做化療治療，而不是像一些發達國家則是腫瘤內科醫生主導治療。
中國其實也有這樣多學科團隊的模式，只不過受到了醫療資源等現實問題的限制。
主持人：
您提到的這個多學科團隊治療模式，它的優勢在哪裡呢？
Eric：
其實每個醫生對醫療方面的認識和理解都是跟他的專業相關，但同時也受到了他這個專業的限制。
比如說腫瘤的外科醫生，他考慮問題或是進行診斷治療的方法更多是從外科角度做這樣的一個引導。那在這個方法論下面，可能碰到的所有案例只要能進行手術的，外科醫生肯定會先想到手術這樣的治療方式，然後才想到手術之後的可進行化療。
因為外科醫生在手術治療結束後還能選擇比較常規的就是化療和放療兩個方式，但是化療和放療裡面，手術醫生有一定掌控和學習可能性的也就是化療，所以這也是為什麼在中國來說我們好像在一條流水線上面，沒有太多的個性化治療方案。
因為首先，大部分的腫瘤病人碰到的都是手術，能開則開，不能開再看是否能做化療，或者化療不能做再看是否可以做放療。同樣的，手術病人術後第一個想到的可能就是化療，化療做完再考慮是否需要放療，再看是否需要做一些其它的免疫治療或者是能發揮作用的中醫治療。
主持人：
那如果是按照發達國家的多學科會診模式，像最早階段的前列腺、甲狀腺或者是鼻炎癌是不是都不需要進行手術了呢？
Eric：
是的，因此國外很多成熟的案例都是直接做放療，而且放療敏感度和治癒率都非常好。但是國內這樣的過程被傳統的治療路徑抹殺了，直接上來就是手術，然後再考慮放療。
主持人：
所以放療在中國確實是嚴重被低估的領域，但在這樣一個被低估的領域裡，肯定會有越來越多放療醫生包括一些好的放療設備的出現，對治療領域應該也有很大的帶動。那專家您能否對放療領域這塊也作一個簡單的介紹呢？
Eric：
其實在放療領域裡面有很多不同的選擇，包括我們聽到的比較多的伽瑪刀，稍微先進一點的比較現代的，備有多血管防栓、實時定位、影像引導這些功能的直線加速器。
另外像中山醫院有提供的託姆刀，或者像長海那邊在做的一個射波刀，這個是另外一些有一定技術含量的直線加速器，它們引導和定位的過程與普通加速器不一樣。
除此之外就是內放療，內放療跟伽瑪刀有一定的類似之處，都是一個固定放射源。但是伽瑪刀是體外照射，而內放療是在體內進行照射。
主持人：
有很多文章包括媒體都提到，質子重離子是非常先進的技術，是腫瘤治療領域裡面一個新的曙光，對腫瘤病人是非常大的福音。那從消費者角度聽到的所謂最先進、最有效、最安全的腫瘤治療手段到底它的優劣勢在哪裡呢？
Eric：
首先我們要知道質子治療的原理：帶有正電荷的質子通過加速器加速後，成為穿透力非常強的電離放射線，以極高的速度進入人體，通過特殊形狀的設備進行引導，最終到達靶向腫瘤部位。
當到達腫瘤的特定部位時，速度突然降低並停止，釋放最大能量，產生Bragg峰（布拉格峰），既能將癌細胞殺死，又不對周圍組織和器官產生損傷。
另外，因為能量比較集中，所以它對腫瘤區域照射的細胞效果也相對較好。這是它在物理特性上的優勢，也是治療所帶來的優勢。但由於我們接觸的不多，質子治療也存在一定的劣勢：
第一，質子治療在腫瘤的局部控制和不良反應上面存在一定的不足。不過現在直線加速器有了新的MRT調強放療，就是CRT三維適形放療，所以相對來說患者的不良反應科學率有很大改善。
第二，經濟效應較差。因為：投入比較大，當然現在隨著設備小型化，設備數量也減少了很多，但是相對直線加速器的投入費用來說還是比較大的；其次，運營和維修保養費用較高；再者，日常生活中還有一個維護週期時間長短的問題。
就拿上海的質子重離子醫院來說，可能一年裡面有二十多個工作日的維護要求，這就意味著它的治療量會相應減少10%左右。
主持人：
質子治療一直被推崇為最先進的腫瘤治療手段，您對這個說法怎麼看？
Eric：
這個問題要從兩個維度分析：群體和個體。
如果從群體角度講，我個人認為質子治療不是最先進的治療方案。
只有當質子設備的工作效率提升到和直線加速器一樣，並且治療費用也能夠下降到和直線加速器相接近的時候，從整個經濟效應和治療效果上來講，質子治療才會達到最優化的局面。但是就目前來說還遠遠不夠。
不過從個體消費者來說，在經濟能力可以覆蓋治療費用的情況下，選擇質子治療這種副作用最小的治療手段顯然是最優方案。
主持人：
您剛有提到質子治療設備的投入非常大，那目前質子設備的供應商都有哪些呢？未來這些設備的一個趨勢走向如何？
Eric：
質子治療的實驗研究開始於四五十年代，而最早進行商業化是在上海配備質子機設備的時候，也就是從2006年開始做調研，之後差不多花了十年時間才結束並開始做治療。
特別是像美國、德國、日本、法國這些發達國家，質子治療發展得相對比較早一點，在八九十年代就開始做一些大學醫院的研究，當然那時候所針對的面比較小，現在開放的面會大一點，但是從費用控制的角度來說，其實國外質子治療適應症所覆蓋的面相對還是比較小的。
目前國際上面，可能還是幾家比較大的質子供應商，包括像比利時IBA，它的市場佔有率超過一半，這兩年可能稍微下降一點。還有德國的西門子，據我所知上海這邊一臺，德國應該還有，但是基本上我估計後面不太會出其它的機器。
近幾年做得比較好的就是美國的瓦里安，特別是小型化設備，包括我之前做的質子項目，其實也是考慮瓦里安的設備。還有就是日本的HITACHI，在日本很多腫瘤治療中心裡面都是用HITACHI設備，相對來說維護成本和投資成本比歐盟的要小一些。
主持人：
質子治療這樣的技術在國際上一般會應用到哪些病例？
Eric：
更多是以兒童腫瘤和腦部腫瘤這兩大類腫瘤治療為主。因為兒童的生長髮育需要避免一定的副作用，否則會對未來併發症的發生帶來一定風險。
另外一個就是腦部腫瘤，原因也是一樣，腦部很多器官比較敏感，採取質子治療安全性相對更高。
主持人：
據瞭解，國際上質子治療的適應症其實相對比較有限，但為什麼質子治療在我們中國會經常被提及呢？
Eric：
就我所瞭解到的信息，上海的質子重離子醫院其實適應症相對比較廣泛。主要是因為：
國內對適應症這一塊比較寬鬆，其實有一些是從醫療機構品牌上的考量，還有一些是從經濟效應上的考量。像上海的質子重離子醫院，一個療程28萬加上4萬左右的住院檢查費等加起來大概三十多萬，基本上都是以自費為主。
但是因為國外很多是商業保險，商業保險在進行質子治療時，由於本身費用比較大，所以對費用審核階段也比較嚴格，限定的適應症範圍也會比較小，這是國外和國內的差別。
主持人：
所以這也讓一些國內機構對質子設備更加看好，那他們想要投資質子設備的具體原因有哪些？
Eric：
我覺得可以從三個方面來分析：
第一、避不開和政府相關的因素。政府希望在區域性建設一些醫療的領袖機構，對城市和品牌都是有一定幫助。
第二、從機構來說，中國消費者還是比較看重醫療設備的一些品牌，包括做檢查的設備。舉個例子來說，我以前腫瘤中心病人進來都會問CT是什麼牌子、直線加速器是哪個牌子哪個型號，所以其實中國的病人對設備的考量比國外病人考慮得更多。
第三、以上第二個角度的考量相對來說不是建立在完整的醫學瞭解前提下，所以會有一定的盲目性。但也正是因為這樣的盲目性，造就了質子治療在中國發展的機會。就如此前提到的，病人在經濟條件許可情況下，能夠選擇好的、更先進的、副作用更小的治療手段是無可厚非的。
主持人：
由此看來，質子設備的市場潛力在國內市場會比國外市場更大。您前面提到的國家近期頒佈了新的有關質子治療設備的規劃，您能否具體為我們解讀一下這一塊新政？
Eric：
新政裡面，全國的質子治療系統的配置控制在十臺以內，就中國消費市場來使用，十臺數量還是相對比較有限，其實像在法國、德國等國家，它的人均設備數量肯定是超過了中國目前的十臺控制數量。
從國家角度來說，我個人覺得新政出來之前對質子治療設備的數量是沒有嚴格規劃的。這就導致了同一個省裡面，甚至可能有兩三個機構同時想做質子項目。那從整個社會經濟效應來說就比較浪費了，因為從經濟能力的承擔和適應症的最終接受程度來看，最後真正能夠接受質子治療的人數是有一定限制的。
從另外一個角度講，如果兩家機構都上了質子項目，後面就看哪家的市場做得更好了。但是從我個人的體會來說，我們做醫療必須在適應症許可的前提下，這是大的基礎。如果違背了這個基礎，很多就是過度治療。從國家的整個規劃來說，控制質子項目的數量是有好處的。
所以從國家政策層面來說，2020年之後有可能數量會再放開，到時候會根據整個就醫需求、腫瘤發展和發生率的情況，或是從投資的角度、設備的可靠性等各個方面去判斷數量的配給。
主持人：
專家您前面提到，如果質子治療系統的投資費用、費用、運營和維護費用能下降到直線加速器的標準，那它未來也許就可以取代直線加速器一定的市場，新政裡面對直線加速器的規劃是什麼樣的？
Eric：
整個規劃裡面，對直線加速器規劃數量比較多，2020年底之前全國配置是1300多臺，這個跟質子治療的系統可以看出巨大的反差。
這個反差也體現出整個市場對直線加速器這樣的系統已經比較能夠接受。不管是從投資者的角度還是醫療運營管理者或是醫生的角度，都已經接受了這樣一種治療方式。
主持人：
您認為這次新政對市場會帶來什麼影響和意義呢？
Eric：
第一點，由於規劃的存在，數量控制就受到了限制。如果全國的配置在2020年能夠實現，首先市場內對質子治療就有一定標杆效應的治療方式，能夠接受質子治療的人數會大大提升，臨床數據也會有一定保障，這是為下一步如何鋪設質子治療市場提供一個很嚴謹的數據支撐。
第二點，對消費者市場來說，物以稀為貴。就目前的情況只有上海一臺質子設備，全國所有的消費者都會湧到上海。但當設備在全國有十臺，這就是另外一個數量級的問題。這個情況下能接觸到質子治療的人群也會增多，對消費者的設備教育和宣傳就會有很大幫助。
在這樣的前提下，質子治療是否會成為最先進的標杆式放療手段，我們拭目以待。我個人而言，未來肯定會更客觀的去評判這樣的新鮮事物，對未來的配置也是要從市場的反應來看。
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