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鎮江市2019年醫保政策釋義問答
2018年11月，市政府辦公室印發了《關於進一步完善職工基本醫療保險制度的通知》（鎮政辦發〔2018〕152號），為了讓廣大群眾充分理解和掌握新政策內涵和要義，現對群眾比較關心的一些問題，作出釋義解答。
一、為什麼要將原“統賬結合基本醫療保險”更名為“職工基本醫療保險”？
答：雖然以前“統賬結合基本醫療保險”比較形象，帶有“統籌共濟”和“個人賬戶”的雙重含義，但是這與國家規範的制度名稱不一致。本次政策調整遵循“規範、統一”的原則，將制度名稱實行與國家的統一，更名為“職工基本醫療保險”。
二、我市職工基本醫療保險將原來的“個人賬戶”、“統籌起付標準”、“統籌共付”三段按順序支付，調整為“統籌起付標準”、“統籌共付”兩段按順序支付，對個人待遇有沒有影響？
答：對個人待遇並沒有影響，僅僅是對運行方式進行了優化。新政策中的“統籌起付標準”即為原先的“個人賬戶”和“統籌起付標準”之和。該調整既保證了較好的統籌共濟性，也將個人賬戶“遊離”出來，用於個人自付部分，增強了個人賬戶的積累激勵與保障功能。
參保人員年度內發生的基本醫療費用，須先由個人賬戶或現金支付“統籌起付標準”以內的費用，累計超出“統籌起付標準”的，分門診和住院，由統籌基金和個人按一定比例共同支付。
圖例：
三、“個人賬戶”有沒有變化？
答：原政策規定醫療保險個人賬戶分為“ 一級賬戶”和“二級賬戶”，“一級賬戶”是指參保人員當年劃入賬戶與往年結餘的3000元以內的賬戶資金；“二級賬戶”為參保人員往年積累的3000元以上部分的個人賬戶資金，較為複雜，許多參保人員不太容易理解。
新政策醫保個人賬戶政策更加簡化，個人賬戶包括：當年劃入的個人賬戶和往年結存的個人賬戶。為了讓參保人員避免對取消一級賬戶和二級賬戶的誤解，參保人員在查詢或醫院出具的發票中，仍然沿用了“一級賬戶”和“二級賬戶”的概念，其中“一級賬戶”實際是“當年賬戶”，“二級賬戶”實際是“往年賬戶”。也就是：新政策“往年賬戶”比去年“二級賬戶”多了往年結餘的3000元以內的賬戶資金。個人賬戶資金做了結構性調整，但是總量保持不變。
四、個人當年賬戶是如何劃入的？
答：個人賬戶按以下規則由醫療保險經辦機構於每年年初一次性實際劃入全年額度：（1）45週歲以下：本人當年月繳費基數×12個月×3%劃入；（2）45週歲(含45週歲)以上的人員按本人當年月繳費基數×12個月×4%劃入；（3）退休人員按本人上年度退休金總額的5%劃入。其中上述各年齡段劃入個人賬戶的比例中，不包括代扣代繳的1個百分點的自費補充醫療保險和高額醫療費用統籌的費用。
五、現在“統籌起付標準”是如何定的？對醫保待遇有什麼影響？
答：現在的“統籌起付標準”實際上是將原來的“個人賬戶”段與“統籌起付”段的合併，非但不影響個人醫保待遇，對往年賬戶有結存的參保人員，醫保待遇還有一定的提高。
現在的“統籌起付標準”為：在職參保人員為當年個人繳費基數的14%；退休參保人員為本人當年個人賬戶計入基數的10%，相當於“當年賬戶劃入比例”+原來的“統籌起付段比例”。
六、這樣將醫療費用報銷方式由原來“三段”改為“兩段”，以及簡化個人賬戶政策，對參保人員有什麼好處？
答：這樣調整完善，對參保人員來說，有以下幾個方面的好處：
1.政策有所簡化，便於參保人員理解和計算自己的醫保報銷待遇。
2.在保證參保人員醫保待遇不變的前提下，使參保人員個人和醫保統籌基金的費用分擔更加明晰。低費用段，即“統籌起付標準”內的醫療費用，主要體現個人的分擔責任，由個人賬戶基金和個人現金支付；高費用段，體現個人與統籌基金共擔的責任，醫療費用越高，報銷越多，個人負擔的比例也就越低。
3.個人賬戶體現個人積累醫療資金的作用更加明顯。這樣調整，更加突出了個人賬戶在個人對醫療資金的積累作用。參保人員的個人賬戶，包括當年賬戶和往年賬戶，都可以用於支付醫保制度內的個人自付部分醫療費用。無論是“統籌起付標準”內應由個人自付的費用，還是進入“統籌共付段”應由個人自付的費用，都可用當年和往年賬戶來支付。只要參保人員積累的往年賬戶越多，以後就醫看病，個人的現金負擔就越輕。因此，鼓勵參保人員在年輕少病時為年老多病時積累醫療基金。
七、原來的“二級賬戶”拓展使用政策有沒有變化？
答：原來的“二級賬戶”拓展使用政策保持不變。其規定範圍內的拓展使用費用，可以由參保人員的往年結存賬戶支付，但不列入參保人員基本醫療費用的待遇範圍，不計入參保人員“統籌起付標準”段費用。也就是說，如果參保人員結存的往年個人賬戶不是用在支付本人醫保制度內的個人自付費用，而是用於支付原二級賬戶拓展的項目，“統籌起付標準”不減少，就醫看病需要個人自付時，應用現金支付；同時，不累計計算本人當年的醫療費用。這與原來的“二級賬戶”拓展支付政策是一致的。
舉例說明
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如果一名48歲在職的參保人員，2019年劃入的醫保當年個人賬戶是2000元，另外還結存了往年的個人賬戶2500元。2019年發生一次住院治療，基本醫療保險範圍內的合規費用共計3萬元。相比原來的醫保政策，報銷待遇是高了？還是低了？
答：
報銷待遇提高了。為了讓參保人員更直觀的瞭解，作一次待遇計算對比：
1.原來的醫保報銷政策：
（1）一級賬戶報銷共4500元（2000元+2500元）。
（2）“統籌起付段”為2000÷4%×10%=5000元，需要個人現金自付。
（3）進入“統籌共付”段部分的費用為30000元-（4500元+5000元）=20500元。醫保報銷分為兩段比例，10000元×80%+10500×90%=17450元，個人現金自付3050元。
原政策，參保人員醫保報銷費用為4500元+17450元=21950元；個人現金自付5000元+3050元=8050元。
2.現在的醫保報銷政策：
（1）“統籌起付標準”為2000÷4%×14%=7000元；其中個人賬戶可以報銷4500元，個人現金自付2500元。
（2）進入“統籌共付”段費用為30000元-7000元=23000元。醫保報銷仍分為兩段比例，10000元×80%+13000×90%=19700元，個人自付3300元。
現政策，醫保實際報銷費用為4500元+19700元=24200元；個人現金自付2500元+3300元=5800元。
綜合以上計算對比，新政策醫保可多報銷2250元，個人也少現金自付了2250元。同時待遇計算，新政策也比原政策更簡單。
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