文章來源：中華胃腸外科雜誌,2019,22( 1 )
摘 要
胃腸外科醫生的非技術技能（NTS）培養是當今歐美國家專業醫生培養的重要內容。NTS包涵了情景意識（situation awareness）、決策（decision making）、溝通能力和團隊合作（communication and teamwork）及領導力（leader ship）4個方面的內容。有證據證明，專業醫師的NTS訓練和考核，對醫師的職業生涯十分重要，對提高醫療質量、保障患者安全發揮著重要的作用。NTS的訓練與考核對我國當前尚未開展的專科醫師培訓有非常好的借鑑意義。此外，儘快設立符合中國國情的胃腸外科專業醫師培訓體系，將會提高我國胃腸外科專業醫師整體素質，更好地服務廣大患者。
胃腸外科醫師的培訓，是提高我國胃腸外科整體水平的重要方面。隨著我國"住院醫師規範化培訓"的日益普及，已經走上了規範化培養的軌道；但是，亞專科醫師的培養目前還遠沒有完成規範化、制度化的培訓體系建設。在我國，縣一級以上的綜合醫院，大都設有胃腸外科，開展相應的胃腸道手術。目前，我國專科醫師如"胃腸外科醫生"經由政府衛生行政部門主導的規範化培養模式尚未建立。隨著我國醫學專業行業協會主導的繼續醫學教育項目的普遍開展，豐富多彩的學術活動對我國胃腸外科醫生的培養起到了重要的推動作用。規範的、政府主導由權威行業協會領銜的"專科醫生培訓"體系在不久的將來定會出現。
多年來，我國胃腸外科醫生的培養大多注重"技術層面"的能力培養，特別是微創技術的日益普及，我們的學術會議也大都安排了手術演播等重要內容，精彩紛呈的錄像，生動詳實地展示著外科技術層面的深刻變革與創新，讓人耳目一新。但是，我們縱觀國際外科學界，在討論外科技術的同時，對"非技術技能（non-technical skills，NTS）"的重視，引發了我們的思考。
一、什麼是非技術技能（NTS）
NTS源自20世紀90年代中期歐洲和北美航空領域的團隊資源管理項目訓練（crew resource management，CRM）的科目。並在荷蘭皇家航空公司在員工培訓時使用了NTS的課程。NTS是指除了專業技術技能之外的技能。NTS的概念包括了4個方面的內容：即情景意識（situation awareness）、決策（decision making）、溝通能力和團隊合作（communication and teamwork）、領導力（leader ship）。
可以看出，這些非技術方面的技能就是我們平時強調的"人文"方面的內容。其中我們一直強調的是溝通能力、團隊精神和職業精神等能力的培養。國際上，外科行業協會及專業組織在外科醫生培養方面除了我們所強調的上述能力外，格外重視的是外科"決策"能力的培養，而我們的外科專業醫生培養中，則相對欠缺這方面的內容。
二、外科NTS的評估方法——NOTSS
對外科醫生來說，最能客觀評價其NTS能力的評估系統稱之為NOTSS（the non-technical skills for surgeons）行為評價系統（behaviour rating system）。在歐美的專業醫師培訓中，外科專業學會十分重視NTS的培養，因為外科醫生的NTS直接影響外科手術後的死亡率和併發症的發生率。這種外科醫生的NTS能力的評估體系遠遠落後於對外科技術技能（technical skills，TS）的客觀評估。NOTSS評估系統是相對客觀地評估外科醫生NTS的評價體系。在歐美國家廣泛採用。它是通過各種評價手段，從12個方面對外科醫生的非技術性技能進行評估，見表1。
從表1中我們可以看到，現代外科對醫生的培養，不僅僅通過各種嚴格的考試和完善的評估體系去全面評估一個外科醫生的臨床技能、手術技能和臨床知識的掌握情況，而且有相對較完善地對外科醫生之NTS的評價體系。我國的住院醫師培訓體系中，對外科醫生的非技術技能的培養，無論是課程設置、還是考核，都沒有建立與之相似的客觀的評價體系，NTS是否適合中國國情有待學界進行充分的研討。
三、外科決策（decision-making）
每位胃腸外科醫生在日常工作中，都必須針對各種情況做出不同的決策。事實上，外科醫生的決策直接影響臨床的結果和患者的轉歸。每個決策，都在一定程度上反映了外科醫生的訓練、素質和技能。通常，胃腸外科醫生的決策包括了個人的獨立決策（isolated choice）和經過了多學科團隊（multidisciplinary teams，MDT）的集體決策。對外科醫生、特別是胃腸腫瘤外科醫生來說，MDT模式已經在腫瘤的診治過程中成為一種廣泛接受的診療模式。在法國、英國和澳大利亞等以及我國的中心城市的大學附屬醫院，都已將MDT視為腫瘤診療的首選方案。
對外科專科醫生而言，現在的培訓體系已經可以把某一種疾病診治過程，按照固定流程羅列出需要做出外科決策的"點"，就如同我們採用的"臨床路徑"。英國學者Fox等就乳腺癌的診治路徑，提出了相關需要外科醫生做出決策的65個決策點，涵蓋了乳腺癌診治過程中診斷、治療、手術以及術後治療中的關鍵點。這種量化的考核對專科醫生的培養十分重要，也是我國臨床專科醫師培訓應該借鑑的。
四、溝通能力（communication）
我們談到醫學人文，談到NTS，都不約而同地會關注醫生的溝通能力。醫生的溝通能力是我們與患者打交道、以及我們自己工作中的醫護交往、醫生之間的交往等必不可少的且每天都要進行的工作。這裡，NTS專門強調了溝通能力的培養。2012年，荷蘭VU大學醫學院的Kemper等在英國醫學雜誌上發表文章，介紹了一種對臨床醫生口頭交流能力的測試工具EPOC（explicit professional oral communication），經過對急診科378位醫生和1 144位重症監護室（ICU）醫生進行測試發現，EPOC是一個能夠很好地客觀評估醫生口頭溝通交流能力的工具。北京大學腫瘤醫院在2010年就給員工開設了醫患溝通課程，並在醫院舉辦了《醫患溝通技能大賽》，為醫護人員有效掌握醫患溝通技巧做了重要的工作。醫患溝通的要點包括：
（1）溝通的場所：選擇一個安靜的場所，並有著明亮的燈光和舒適的環境，有利於好的溝通。
（2）聆聽：醫患溝通的重要方面是聆聽，我們的醫生都太忙，沒有時間聆聽是普遍現象，但是溝通中聆聽是有效溝通的重要內容。
（3）溝通前準備：溝通前，臨床醫生應該做好充分的準備，充分了解患者的病情，包括各項檢查結果、可能的診斷和未來手術的方式方法及其可能發生的併發症等情況。
（4）溝通對象的選擇：在我國，術前的溝通通常是在醫生和患者家屬之間進行，問清溝通的對象，做好有效溝通的相關法律委託等手續，是科學溝通的前提和關鍵。
（5）溝通結束的總結：有效溝通後與溝通對象做個溝通小結十分重要，特別是那些文化程度不高、或年紀稍大的老年人，反覆強調溝通的重要內容，對患者今後的治療十分必要。
五、團隊合作（teamwork）
事實上，臨床經常發生的負面事件，包括醫療糾紛等第一位的原因往往不是技術缺陷造成的，而是人為（human failure）原因導致的。因此，團隊合作對於減少醫療糾紛、保障醫療安全至關重要。Helmreich等自1997年開始，將航空工業培訓中團隊合作的相關內容引入手術室團隊工作與安全評估，他們根據"駕駛座艙與飛行管理態度問卷"（cockpit and flight management attitudes questionnaires，CMAQ）設計了手術室管理態度問卷（operating room management attitudes questionnaire，ORMAQ），使之能夠客觀地評價手術室中醫生與護士的合作團隊狀況。通過比較，分析高年醫師、訓練醫師和護士的問卷結果，他們能夠較客觀地掌握在手術室工作的不同年資醫師與護士的合作特點，這些相對客觀地評價團隊精神的工作值得我們借鑑。
六、NTS給我們的啟示
對於我國胃腸外科醫生的培養，當前一個重要的趨勢，是我們的青年醫生過於重視臨床技能的訓練和培養，特別是近年來微創技術的普及和新技術的不斷出現，加之微創廠商高強度的商業推廣模式，各級各類學術會議的視頻演播，極大地吸引了胃腸外科醫師的職業注意力。外科醫生熱衷於追求"漂亮的手術"、"無血的手術"而忽略了外科技術以外的非技術技能的培養。同樣處在信息化高速發展的西方外科行業學會和衛生行政主管部門，在關注新技術、新業態的同時，強調NTS在醫療實踐中的重要作用，並研發製作了一系列能夠客觀評估這種能力的評價系統，有效地降低了臨床醫療差錯，保障了醫療安全。作為相對客觀的評價體系，給我們的外科醫師培訓樹立了較好的榜樣。
當然，國外的培訓模式也不適宜全面照搬。我們應該看到，我們的人文課程主要還是講解、授課的形式居多，而NTS把這些技能通過量化的、可以考核的評估系統，做了較為客觀的評價，其做法我們可以汲取並應用在我們的畢業後繼續醫學教育工作當中去。我國現行的胃腸外科醫師培訓體系尚未建立，在注重臨床各種操作技能訓練項目的同時，積極關注借鑑國外非技術技能的訓練，對降低醫療差錯、改善醫療服務、強化人文素質的培養、構建和諧醫患關係以及顯著提高胃腸專業醫生的綜合素質至關重要。
參考文獻【略】
名家視頻
長按下方二維碼，觀看：顧晉教授"晚期結直腸癌的外科手術—不言放棄"精彩授課！
歡迎點贊，評論和轉發，如有疑問，也可在評論區告知我們，我們將幫您聯繫講者解答疑問。
好書推薦學術徵文
FIS2019中青年醫師英文優秀論文評選活動徵文進行時!快快報名了！
獲獎論文將有機會優先發表在《中華醫學雜誌（英文版）》！更有豐厚獎金獎勵！
點擊下圖，瞭解會議詳細~~
閱讀更多 普外空間 的文章
