從一例起搏器的拔除談談《2018年ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲評估和管理指南》
2018年11月，美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協會(AHA)及美國心律協會(HRS)共同發佈了心動過緩和心臟傳導延遲患者的評估和管理指南。我們不久前的一個病例，恰好符合新指南的要求。
病例：
中年男性，因“胸悶不適”到當地醫院就診，患者白天感到胸悶，無明顯胸痛，查心臟超聲無異常，冠脈CTA結果排除冠心病，動態心電圖提示房室傳導阻滯，最長R-R間期3.8秒，多次複查動態心電圖都是夜間有房室傳導阻滯。
根據2010年中國起搏器植入指南：“竇性心律患者，心室停搏（最長RR間期）≥3秒，有起搏器植入適應症。”該患者最長R-R間期為3.8秒，符合起搏器植入的指徵，在當地醫院植入了永久起搏器。
2周後患者來我院就診，他覺得自己年紀輕輕就植入了起搏器，心裡想不開，產生了嚴重的心理負擔。
我們建議他先做睡眠呼吸監測，看是否是因夜間睡眠呼吸暫停導致的傳導阻滯。結果顯示患者有中等程度的睡眠呼吸暫停，給予家用呼吸機正壓通氣治療後，並試著關閉起搏器，且多次複查動態心電圖，均未出現傳導阻滯。
關於睡眠呼吸暫停綜合徵，請點擊鏈接：
根據《2018年ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲評估和管理指南》，已證實或疑似心動過緩或傳導阻滯睡眠呼吸暫停的評估和處理原則是：
1、對夜間睡眠時發生的已證實或疑似心動過緩或傳導阻滯的患者，進行睡眠呼吸暫停綜合徵的症狀的篩查，和多導睡眠呼吸監測來證實是否有睡眠呼吸暫停是必要的。
2、在夜間睡眠時發生的已證實或疑似心動過緩或傳導阻滯，證實是睡眠呼吸暫停綜合症所致，建議患者減重及持續呼吸末正壓通氣治療。
3、因心動過緩或傳導阻滯先前已接受或準備接受永久起搏器植入的患者，進行睡眠呼吸暫停綜合症的篩查也是必要的。
在《2018年ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲評估和管理指南》中，關於房室傳導阻滯導致的心動過緩的處理原則是：
1、I度房室傳導阻滯和莫氏I型房室傳導阻滯或2:1房室傳導阻滯，如阻滯部位在房室結的患者，如果症狀與房室傳導阻滯無關，不建議行永久起搏器植入。
2、無症狀性的I度房室傳導阻滯和莫氏I型房室傳導阻滯或2:1房室傳導阻滯，阻滯部位在房室結的患者，不建議行永久起搏器植入。
對於本病例來說，睡眠呼吸暫停綜合徵是導致患者夜間出現傳導阻滯的 “元兇”，使用家用呼吸機治療糾正夜間睡眠呼吸暫停，傳導阻滯隨之消失。考慮到患者起搏器植入時間尚短，植入後思想負擔嚴重，決定給予起搏器拔出。
《2018年ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲評估和管理指南》中關於拔除起搏器：
如果患者需要更換起搏器，或有起搏器植入相關的症狀，或先前起搏器適應症已解決或有疑問，在關閉起搏器一段時間，同時評估患者的症狀，如果關閉起搏器後患者並無症狀，可以考慮拔除起搏器。
從這個病例可以看出，起搏器等侵入性裝置植入一定慎重，而且要多方考慮，結合患者的症狀非常重要。不能一味看數據，簡單粗暴。有夜間出現的傳導阻滯，要考慮可能有睡眠呼吸暫停綜合徵。
《2018年ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲評估和管理指南》的10條更新要點：
1、竇房結功能不全大多數是與年齡相關的竇房結及竇房結周圍的心房纖維化，形成竇房結和心房脈衝形成和傳導異常，出現不同類型的心動過緩或心跳暫停引發的症狀。
2、睡眠呼吸暫停和夜間心動過緩在臨床上均很常見，治療睡眠呼吸暫停不僅可以減少夜間心動過緩的發生，並有心血管的持續獲益。夜間心動過緩的患者應常規做睡眠呼吸暫停綜合症的篩查，從有疑似症狀時就開始。夜間的心動過緩不是永久起搏器植入的適應症。
3、心電圖出現完全性左束支傳導阻滯者，其出現心臟結構性異常和左室射血分數異常的可能性明顯增加，心臟超聲檢查是篩查結構性心臟病包括左室射血分數障礙的最初和最常用的方法。
4、竇性心動過緩，目前沒有確定的需要起搏器植入的最慢心率或最長的RR間期的標準值。鑑定症狀是否和心動過緩相關是決定是否需要植入起搏器的關鍵因素。5、患者有獲得性的莫氏II度II型房室傳導阻滯，高度房室傳導阻滯或III度房室傳導阻滯，但並無可逆性因素或生理性原因，不管是否有症狀，均需起搏器植入。
6、左室射血分數在36-50%合併房室傳導阻滯，有永久起搏器植入指證，且預計起搏器起搏時間>40%，為預防心力衰竭，建議需植入更符合生理性的起搏器（如心臟再同步化治療，希氏束起搏），而不是右室起搏。
7、傳導阻滯是經導管主動脈瓣膜置換術後常見的併發症，建議術後監測和評估起搏器植入的必要性。
8、心動過緩需要起搏器植入的患者，決定起搏器植入應與患者商議，並強調以病人為中心，治療應基於目前能獲得的最好的證據，並結合病人的意願及病人的利益最大化為原則。
9、與病人商量，並充分告知，病人有權決定接受或拒絕起搏器植入，甚至完全起搏器依賴的患者，病人有權決定哪怕是終止自己的生命，而不是在醫生的幫助下自殺。當然，任何的決定是複雜的，應該考慮方方面面的因素，而且治療永遠是個體化的。
10.評估患者能否從新的起搏器植入技術（如希氏束起搏，無導線起搏）獲益，需要更多的臨床實踐來進一步證實。
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