有個客戶買了某保險公司的意外險產品，小腿摔傷導致骨折，總花費25162.15元，醫保報銷20505.85元，保險公司賠付金額為0元。
難道小腿摔傷導致骨折，不屬於意外？如果屬於意外，為什麼保險公司一分錢都不賠？客戶感到無法理解。
對此，保險公司的解釋是這樣的：
客戶總共花費25162.15元，減去醫保報銷20508.85元，減去醫保範圍外自費6587.02元 ，再減去免賠額100元，剩餘可賠付金額為0元。
小腿摔傷導致骨折，屬於意外傷害，但是由於醫保範圍外自費過多（該產品不報自費藥進口藥），所以賠付金額為0元。
不是不想賠，是實在賠不出來。
這個解釋堪稱完美。
但是仔細看下理算公式及扣費明細，就發現問題了：
總花費25162.15元 - 醫保報銷20508.85元 = 4653.3元。也就是說，醫保外自費最多最多隻有4653.3元，而不是6587.02元。
很顯然，該保險公司在理算時算錯了。
發現問題後，客戶提出申訴，該案打回重審。最終保險公司承認錯誤，重新計算後發現醫保範圍外自費僅有2178.47元。最終向客戶賠付2374.83元。
這個案例是大童的一位小夥伴提供的，通過他們的好賠服務為客戶挽回了經濟損失，結局堪稱完美。
我想表達的是，理賠並不是一件簡單輕鬆的事情。恰恰相反，理賠是一件很專業的事情，同樣需要專業的人去做。最近在與大聖保品牌顧問，財經作家高承遠交流時談到，“這個行業最大的問題是不專業的人在賣保險”，高承遠對大聖保的評價則是“用專業的心在做保險”！
“做保險”與“賣保險”，一字之差，而高下立判！我們都知道，理賠案件可以分為簡單件和複雜件，可以分為標準件和瑕疵件。如果是簡單件和標準件，只要事實清楚材料齊備，很快就能賠付下來；如果是複雜件或者瑕疵件，再遇到一些不專業的理賠內勤人員，可能就是一場曠日持久的維權戰爭。
我在保險行業工作了十二年，見過各種奇葩的理賠糾紛案例。
比如，學平險理賠不認戶口簿，一定要求公安局開具親屬關係證明的案子；比如，意外險死亡案件，其他公司幾天時間就正常賠付，某公司拖大半年都不賠的案子；比如，客戶做冠狀動脈介入手術，某公司以“不屬於合同保障的疾病”為由拒賠（該項手術在其他保險公司屬於標配病種）。諸如此類，不勝枚舉。
如果你是客戶，遇到保險理賠問題，你找誰（幫忙）？
有的客戶告訴我，遇到理賠，肯定找保險公司啊，（理賠結果不滿意）就打電話投訴啊。
如果找保險公司有用，（打電話投訴）有用，就不會有那麼多的理賠糾紛了。
中國裁判文書網上關於保險糾紛的檢索結果共有39萬條之多。
買保險，買的可不僅僅是保險產品，還有保險理賠服務保障。買對保險，和理賠無憂，同等重要。遇到理賠爭議的時候，作為客戶（非專業人士），總是處在弱勢一方的。
這個時候，如果有懂理賠的人站在客戶一邊，幫助客戶維護合法權益，會讓客戶對保險更有信心：
啥？欺負老實人？理賠不圓潤？盤他！
作者：孫錚，「大聖保」創始人，畢業於西南財經大學保險學院，【財經智酷】保險行業特約撰稿人，上百篇原創保險行業觀點發表於今日頭條、百度百家、消費日報、搜狐財經、騰訊、網易、新浪、鳳凰網、一點資訊、中國智企新聞網、中國社科在線、企業財報等媒體。
孫錚：「大聖保」創始人
閱讀更多 財經智酷 的文章
