缺血性腦卒中是我國最常見的腦血管病類型。有效的二級預防是減少缺血性腦卒中患者死亡率、複發率和致殘率的重要手段。《神經內科常見病臨床思路精解》對缺血性卒中行為學危險因素和血管危險因素的管理進行了介紹。
行為學危險因素的管理
1 戒菸
讓吸菸者增強戒菸意識，提高戒菸率，是預防卒中的一項重要舉措。對於卒中患者應該堅決勸告其戒菸，同時要避免被動吸菸。建議採用綜合性控煙措施，包括心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒菸藥物等。
2 過量飲酒或酗酒宣教
過量飲酒或酗酒會增加卒中的風險性，應戒酒或減少飲酒量，如需飲酒可以考慮輕到中度飲酒，即男性每日飲酒的酒精攝入量不應超過20～30g，女性不應超過12～20g。
3 適當的體力活動建議
➤ 從卒中預防的角度講，不提倡劇烈的活動，因為劇烈運動可對各系統造成損害，可能危害人體健康。
➤ 對於能進行體力活動的缺血性卒中或TIA患者，建議每週3次以上的至少30分鐘的鍛鍊；對於遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動，以預防及減少併發症改善預後。
血管危險因素的管理
4 非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療
➤ 非心源性缺血性卒中或TIA患者，應根據患者的危險因素、耐受性、藥物有效性及其他臨床情況個體化選擇抗血小板藥物，以預防缺血性腦卒中和其他心血管事件的再發；阿司匹林（50～325mg/d）單藥治療或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療，應作為非心源性缺血性卒中或TIA起病後的首選治療方案。
➤ 對於輕型缺血性卒中或TIA患者，起病3周內可合併使用阿司匹林及氯吡格雷，之後改為75mg/d氯吡格雷維持治療。
5 合併心房顫動的缺血性卒中/TIA患者的抗栓治療
➤ 應根據患者的危險因素、耐受性、潛在的藥物相互作用和腎功能、服用華法林治療的INR值來個體化選擇抗凝藥物，華法林、阿派沙班或達比加群均可用於非瓣膜性房顫（陣發性或永久性）患者再發卒中的預防；華法林的目標劑量是維持INR在2.0～3.0；對於不能接受抗凝治療的患者，可使用阿司匹林抗血小板治療，聯合應用氯吡格雷和阿司匹林需要慎重權衡安全性。
➤ 對於出血風險高（大面積梗死、出血轉化、血壓控制不佳或存在出血傾向）的患者，可在缺血性腦卒中或TIA神經缺損症狀出現14天后啟動抗凝治療，否則應在14天內開始治療。
6 合併心房顫動的缺血性卒中/TIA患者的抗栓治療
➤ 顱內出血，蛛網膜下腔出血或硬膜下血腫的患者，在出血後1～2周的急性期內應該停用所有抗凝藥和抗血小板藥，還應立即用適當的藥物來翻轉抗凝劑的效應（例如維生素K，新鮮冰凍血漿）。
➤ 蛛網膜下腔出血，只有在破裂的動脈瘤被夾閉絕對安全後才可以重新開始口服抗凝藥物；對於MRI上顯示的腦葉出血、微出血灶和可疑的大腦澱粉樣血管病的患者，如果重新開始使用抗凝藥物治療，腦出血復發的風險性會升高。
7 血壓管理
➤ 缺血性腦卒中或TIA合併高血壓，或既往無降壓治療，缺血性腦卒中和TIA起病數天後收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg的患者，應進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復發的風險。
➤ 具體藥物的選擇和聯合方案應個體化；在參考發病年齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該＜140/90mmHg。
➤ 在條件允許的情況下，應注意調整生活方式，如低鹽低脂飲食，控制體重。
8 血壓管理
➤ 對缺血性腦卒中或TIA患者，合併動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD，包括動脈粥樣硬化起源的缺血性腦卒中或TIA、急性冠脈綜合徵、心肌梗死、穩定或不穩定型心絞痛，冠脈或其他的血管重建）；或原發性LDL-C升高≥4.92mmol/L；或無ASCVD，年齡40～75歲之間，LDL-C介於1.8～4.92mmol/L的糖尿病患者；或無ASCVD、糖尿病，年齡40～75歲之間，LDL-C介於1.8～4.92mmol/L，10年ASCVD風險≥7.5%的患者，應該進行生活方式的干預、飲食控制及他汀類藥物降脂治療。
➤ 在以上四組患者中，對合並ASCVD，年齡低於75歲，或原發性LDL-C升高≥4.92mmol/L，年齡超過21歲；或無ASCVD，年齡40～75歲之間，LDL-C介於1.8～4.92mmol/L的糖尿病患者，其10年ASCVD風險≥7.5%；或無ASCVD、糖尿病，年齡40～75歲之間，LDL-C介於1.8～4.92mmol/L，10年ASCVD風險≥7.5%的缺血性腦卒中和TIA患者，應給予高強度他汀類藥物治療，其他患者則給予中等強度他汀類藥物治療。
➤ 動脈粥樣硬化起源的缺血性腦卒中或TIA患者，LDL-C≥2.6mmol/L，不論是否合併ASCVD，都應給予強效降脂的他汀類藥物治療；如果LDL-C＜2.6mmol/L，沒有動脈粥樣硬化心血管疾病，可考慮給予強效降脂的他汀類藥物治療。
➤ 長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應定期監測肌痛等臨床症狀及肝酶（穀氨酸和天冬氨酸氨基轉移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現監測指標持續異常並排除其他影響因素，應停藥觀察（肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正常上限時停藥觀察）；老年患者如合併重要臟器功能不全或多種藥物聯合使用時，應注意合理配伍並監測不良反應。
➤ 對於有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，謹慎使用他汀類藥物（表1-1-11）。
9 血壓管理
➤ 缺血性腦卒中和TIA患者入院後，可考慮予空腹血糖、HbA1c或OGTT檢查篩查糖尿病或糖耐量異常。
➤ 糖尿病患者血糖控制的目標為HbA1c＜6.5%，血糖過低可能使病死率增高。糖尿病合併高血壓患者應將血壓控制在140/80mmHg以下。卒中伴發糖尿病患者的LDL-C水平通常建議控制在2.6mmol/L以下，極高危患者建議控制在1.8mmol/L以下。
10 代謝綜合徵管理
➤ AHA對代謝綜合徵的診斷需要至少滿足以下任意三點：
①腹圍增加；
②血三酰甘油≥1.7mmol/L；
③HDL-C＜1.0mmol/L（男性）或HDL-C＜1.3mmol/L（女性）；
④收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg；
⑤空腹血糖≥5.6mmol/L。
➤ 對合並代謝綜合徵的缺血性腦卒中或TIA患者，應針對異常的成分進行控制，尤其是血脂紊亂和高血壓；此外，還應該進行生活方式的調整，包括飲食控制、增加運動和減輕體重。
11 血同型半胱氨酸管理
高同型半胱氨酸血癥定義：空腹血漿同型半胱氨酸水平≥16μmol/L。缺血性腦卒中或TIA患者，每日可給予維生素B6、維生素B12和葉酸口服以降低同型半胱氨酸水平。
12 特殊原因的缺血性腦卒中/TIA治療
➤ 對於合併主動脈弓粥樣硬化斑塊的缺血性卒中或TIA患者，應給予抗血小板和他汀藥物治療。
➤ 對於合併顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，可考慮給予至少3個月的抗血小板或抗凝治療。
➤對於合併卵圓孔未閉沒有使用抗凝治療的缺血性卒中或TIA患者，應給予抗血小板治療；對於合併卵圓孔未閉和靜脈來源血栓的缺血性卒中或TIA患者，應權衡卒中情況給予抗凝治療；如果存在抗凝治療禁忌，可考慮給予下腔靜脈濾器。
➤ 對凝血功能異常沒有使用抗凝治療的缺血性卒中或TIA患者，應予抗血小板治療。
➤ 對缺血性卒中或TIA患者，抗磷脂抗體檢測異常，但沒有達到抗磷脂抗體綜合徵的診斷標準，或雖然達到抗磷脂抗體綜合徵的診斷標準，但還沒開始給予抗凝治療，應給予抗血小板藥物。
➤ 對合並鐮狀細胞病的缺血性卒中或TIA患者，應慢性輸血將血紅蛋白S控制在低於總血紅蛋白的30%。
13 大動脈粥樣硬化性腦卒中/TIA患者的治療策略
➤ 缺血性腦卒中/TIA患者合併顱外大動脈粥樣硬化
① 6個月內曾患TIA或缺血性腦卒中，同側症狀性頸動脈狹窄70%～99%，圍手術期死亡風險評估＜6%的患者，應實施CEA。
② 症狀性頸動脈狹窄50%～69%的患者，圍手術期死亡風險評估＜6%，根據患者的年齡、性別、伴發疾病等實施CEA，可能最適用於近期（2周內）出現半球症狀、男性、年齡≥75歲的患者。
③ 可在最近一次缺血事件發生後2周內施行CEA。
④ 症狀性頸動脈狹窄＜50%的患者不推薦施行CEA。
⑤ 對於症狀性頸動脈高度狹窄（無創成像＞70%或導管成像＞50%），圍手術期死亡風險評估＜6%的患者，可考慮行CAS。如果有CEA禁忌證或手術不能到達、CEA後早期再狹窄、放療後狹窄，可考慮行CAS。對於高齡患者（＞70歲）行CAS要慎重。
⑥ 支架植入術後應予抗血小板治療，同時維持他汀治療和控制危險因素。
➤ 缺血性腦卒中/TIA患者合併顱內大動脈粥樣硬化
① 對於缺血性腦卒中或TIA因顱內主要動脈狹窄超過50%～99%所致的患者，服用阿司匹林325mg/d優於華法林，並且應將收縮壓控制於140mmHg以下，維持高強度他汀藥物治療。
② 對於30天內發生由顱內主要動脈狹窄超過70%～99%所致的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮在服用阿司匹林的基礎上加用氯吡格雷75mg/d，服用90天。
③ 不論狹窄程度如何，不宜進行血管成形術、支架植入術或顱內/顱外搭橋手術。
本文內容節選自《神經內科常見病臨床思路精解》（科學技術文獻出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。
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