陳威峰
保險公司是如何核保的？
作為一名幹了十年差不多都幹煩了的核保師，我簡單說一下吧。
正常情況下，如果一個人有醫學背景，其想成為一個合格的初級核保人至少需要經過一年以上的學習，培訓才可以。核保師按照工作時間、專業能力、經驗會分成不同的等級，即這個核保師能審核多大保額的保單，有的保險公司分為初一~初三級，中一級~中三，高一~高三級，有的保險公司分為1級~12級或者15級，順利的話每年可上升一級（在細的就不說了，有機會以後說）。
核保部門一般分為核保管理處和核保作業處，核保管理處是制定規則，核心系統，項目類工作等，如制定健康告知，制定累計風險保額，體檢標準（累計壽險或重疾險風險保額達到多少萬需要體檢），契調標準等等吧。核保作業處就是審核每一張保單的風險，是不是符合要求。背景交代完畢，下面介紹核保過程。
首先，客戶填寫基本信息，投保年齡，年收入，保險計劃，保額，健康告知，核保人會本著最大誠信原則（如不理解，可留言）對進入人工核保的保單進行審核。沒有問題的直接就繳費承保了。
其次，如果客戶身體有異常，健康告知處寫了具體情況，會進入人工核保（壽險/重疾風險保額超過一定額度，不管客戶健康告知是否異常，都會直接進入人工核保，涉及到自核規則等問題，若有疑問可留言），核保人會根據其健康告知的情況下發函件，如客戶告知既往有空腹血糖異常，核保人會根據具體情況讓其提供既往完整的診療病歷及複診資料或下發體檢函，也有可能會下發契調函去調取客戶的病歷或相關檢查，讓客戶去體檢機構去做相關檢查（具體檢查項目也是具體情況具體分析，都不太一樣）
再次，核保人會根據客戶提供的病歷，複診或體檢等資料對客戶進一步評估。
如果客戶保額過高，核保人還會進行財務核保，而財務核保需要客戶提供相應的資產證明，資產證明一般分為個人財務證明及公司財務證明。不同的職業，年收入，資產質量，財務核保所要求的提供的資料都不盡相同。
實操的時候考慮綜合考慮的東西太多，沒辦法再這一一詳細說明。
鑑於這個問題確實太大，我舉個簡單的例子具體說明一下吧：
客戶男，45週歲，保險計劃：壽險200萬，重疾120萬，意外險：300萬，年收入100萬，職業：銀行高管，健康告知：身高175cm，體重85kg，告知既往血糖異常，左腳骨折過，目前一切正常。
核保考慮：既往骨折，應考慮其目前恢復情況及骨折原因（是因為車禍導致，還是因為下樓不小心，或者是骨質酥鬆症等？）告知既往血糖異常，目前正常，但其45週歲，BMI=體重/身高的平方=27.75，屬於超重，目前的情況有可能是空腹血糖受損，也有可能有糖尿病。具體情況待進一步分析。
核保動作1：下發函件，讓其提供既往骨折病歷，並告知骨折原因，治療情況，目前恢復狀況，有無併發症及後遺症等，同時提供既往血糖異常的病歷或體檢報告。
客戶回覆函件1：提供病歷，病歷示：既往骨折為單純性左腳骨折，因打球腳崴了導致，未見異常。未提供血糖異常病歷或體檢報告，原因為找不到了。
核保動作2：下發常規體檢項目，並加查糖化血紅蛋白（此指標可瞭解客戶既往三個月左右血糖的實際情況，也是國際上診斷糖尿病的金指標）
客戶回覆函件2：體檢報告示：血壓輕度異常，身高，175cm,體重90kg,BMI=29.38，糖化血紅蛋白6.8%，膽囊息肉0.2cm.
核保動作3：根據其年齡考慮血壓情況尚可，膽囊息肉0.2cm,需要除外相關保險責任BMI=29.38，糖化6.2%，超重但血糖控制情況較好，但其糖尿病風險仍較大。綜合考慮其職業，年收入等。
最終核保結論為：除外膽囊癌及其併發症（具體話術需參考具體險種責任）EM+75（EM為額外風險發病率，想進一步瞭解的話可以留言，篇幅原因，不再詳述）
另外，本案例中，被保險人保額過高，需要財務核保，一般財務核保需要下發契調，瞭解客戶具體情況，還要提供資產證明，財務函也是和健康函一同下發的，因確實考慮的點比較多，所以財務核保就省略，只詳述了健康核保思路及過程。如您對財務核保也感興趣，歡迎留言我們可以繼續討論。
以上為目前線下核保的流程，其實現在有很多互聯網保險公司，但是其不接受線上核保，無法提供病歷讓核保師審核，但確實有些所謂的智能核保。智能核保的效果就仁者見仁了，未來一旦理賠會不會導致一些不必要的糾紛目前尚待觀察。以後如果有相關問題可再進一步討論，也可以給我留言。
核保大夫
核保是指保險公司在對被保險人信息全面掌握、核實的基礎上，
對可保風險進行評判與分類，進而決定是否承保、以什麼樣的條件承保的過程。
當我們選好一份人身保險時，會看到“健康告知”的提醒，一定要仔細閱讀，
發現需要告知的項目時不要慌，此時，我們就進入了保險公司的核保流程：
如果你是通過互聯網購買一份保險產品，一般有兩種情況，
當這款產品支持智能核保時，你按照頁面提示操作即可：
當產品不支持智能核保時，你可以通過網站的客服，申請人工核保。
如果你是通過保險公司業務員購買一款產品，可以通過他申請進行人工核保。
無論通過哪種方式，一定要慎重對待健康告知及核保流程，
不要輕信他人的話，以免因不如實告知導致被拒賠。
核保的結果：
核保的結果一般有5種情況：
1、正常承保：
這是我們最希望看到的結果，保險公司按照標準費率進行承保，通常不會附加其它條件。
2、延期受理：
延期受理通常是在被保險人的健康狀況不明的情況下得出的核保結果，
這是由於保險公司無法對當前的風險做出核保決定，還需要觀察一段時間。
延期受理主要發生於剛出院不久的人群，待確認風險排除後，可再次申請投保。
3、加費承保：
也是一種理想的核保結果。加費承保一般有兩種原因，
一是被保險人存在健康方面的問題，二是被保險人的職業風險過高。
如果健康有隱患，疾病風險會比正常人要高，高風險職業同理如此，
發生理賠的幾率也會比普通人要高，投入的保費也相應的會被提高。
4、除外承保：
保險公司對某一部分風險或疾病造成的損失不承擔賠償保險金的責任。
5、拒保：
這是我們最不希望看到的結果。
十步讀財
首先業務員選擇風險指數，然後由後臺進行審核，保額低的則是自動審核高的則是需要拉醫院的系統，所以有些人說查出病因再去交保險是不可能的，而且所有的保險都有一個風險期，在風險期是出現的疾病是不予承擔。
賀一時三刻
投保時保險公司和投保人必須要有最大誠實守信原則，如實告知。但保險公司也有電腦自動過濾機制。一旦投保人的年齡收入和投保額度有較高的風險會延期投保或人工核保，年齡越大的人越容易抽檢享，受醫院的免費體檢。理賠也一樣，要是你剛過90/180天等待期就發生重大疾病，保險公司會到你上班或居住地的醫院去調查。二年內發生意外或疾病身故理賠也是同樣的待遇。
多燈出海
第一靠問答，他問你答，第二醫療機構都是連網的查詢一下，現在核保就是簡單查詢一下，理賠時，金額超大的，比較接近等待期的，就會很細緻的調查了，兩年以後的基本就是必須賠了，保險公司不賠的去法院都會判賠，該賠，可賠可不賠，不好界定的都會賠。
13703998749
這個問題太專業也太大了。最希望現在或曾經核保崗工作的朋友能給大家普及一下相關知識，其他人都不專業，最多是一知半解。對於這個問題最好不要隨便發表意見，避免給讀者造成誤解。😃
