過去粗放式的經營思路已不可持續，今後迫切需要吸納更多的新理念新技術為企業發展注入活力。
隨著居民保險意識和保險知識的提高，保險公司可考慮對產品的疾病進行拆分與組合，推出一攬子保障計劃，供投保人自行選擇投保疾病種類。
□李煒 穀雨 鄭蘇晉
近年來，我國的社會福利和居民生活水平不斷提升，人民群眾的幸福感不斷增強，然而由於人口眾多、國情複雜，社會醫療保險制度堅持“廣覆蓋、多層次、低水平”，居民在基本醫療需求之外高水平保障的需求難以得到有效滿足，這種供需不平衡為商業健康保險的發展提供了機遇。我國的重大疾病保險（以下簡稱“重疾險”）自1995年首次推出，迄今已走過24年的發展歷程。總體看，作為降低疾病治療費用、緩解患者經濟負擔的重要途經，重疾險已在居民醫療保障和健康保險市場中起到舉足輕重的作用。
中國保險行業協會的數據顯示，2013年~2017年中國保險市場人身險保費收入增長率為24.84%，其中健康險保費收入增長率為40.59%，遠高於壽險和意外傷害險。重疾險產品發展之所以如此迅猛，得益於兩方面原因：一是保險公司普遍重視重疾險產品的開發與推廣；二是消費者通過重疾險產品進行健康風險管理的意識逐漸增強。然而，在保險公司積極推出重疾險產品、快速搶佔市場份額的進程中，重疾險產品也暴露出一些問題。
第一，疾病種類過度增加，保障責任虛置。目前，中國保險行業協會公佈的25種標準重疾已經佔到重疾發生率的95%，額外增加病種的發生率僅有5%。但是，在2017年報備的重疾險產品中，佔比高達91%的產品所保障的病種數量多於25種。也就是說，絕大部分所謂的新產品中，新增病種的發生率非常小，這意味著這些新產品只是為吸引消費者、增加賣點而搶佔市場。除此之外，個別公司的產品還存在將重疾拆分以增加重疾責任的種類、保障基本已消滅的疾病、保障病種重複率高、缺項少項等現象，這有損被保險人的利益。
第二，限制最高保險金額，降低保障水平。市場上在售重疾險的投保年齡範圍一般為 28 天至60 週歲，但仍有部分產品投保年齡可以超過60週歲。雖然重疾險投保年齡的上限在不斷放寬，以迎合高齡人群的保險需求，但投保年齡上限的提升往往伴隨著最高保額的下降。現實中，保險公司一般通過限制最高保額，使得高齡群體的保額不足於中低年齡群體的一半。
第三，設置重疾分組不科學，多次給付難滿足需求。隨著市場需求變化，儘管病種分組、多次給付的重疾險產品越來越多，在一定程度上滿足了消費者擴大病種責任、多次賠付的需求，但分組不合理導致了組間重疾發生率差異增大，如有些重疾險產品在將重疾整體分為三組的同時將發生率極高的重疾（如 6 種必保重大疾病）集中分配在兩組中，使得分組並未實質性地擴大保障範圍，被保險人很有可能只能享受一次賠付，以致利益並沒有被充分保障，消費者的需求很難得到滿足。
第四，等待期設置不規範，保險責任減少。重疾險設置等待期的目的，是為了防止投保人明知被保險人將發生保險事故，而馬上投保以獲得賠付的行為，也就是所說的逆選擇。在2017年以前，保險監管法規並沒有對重疾險的等待期進行統一規範，儘管大部分重疾險產品的等待期設置為 90天~180 天，但還是有個別公司的重疾險產品，設置更長、甚至設置一年的等待期以縮小保障責任範圍。
基於存在的種種問題，今後一段時期，監管機構、保險公司、行業協會應“三管齊下”，一起發力，共同推動重疾險產品迴歸本源、助力保障，實現再出發。具體如下：
在監管機構方面，2017年11月，原中國保監會印發《健康保險管理辦法（徵求意見稿）》（以下簡稱《辦法》），對原健康保險管理辦法進行修訂，規範產品設計和銷售，加入健康管理服務等。
一是強調保障屬性，明確商業健康保險定位。重疾險儘管可以通過附加分紅條款、加入理財保險的成分以吸引消費者，但仍需堅持保障屬性。《辦法》在總則中重新強調了商業健康保險在我國醫療保險體系的地位，不僅是社會醫療保險的補充，還是國家醫療保障體系的重要組成部分，並鼓勵保險公司從產品設計、保障責任、可提供服務等方面進行創新並競爭，促進健康險整體的發展。
二是規範產品條款，保護被保險人權益。《辦法》對合同猶豫期等進行了明確規定，由以前的10日延長至15日，並且規定了健康保險中的疾病、醫療、護理保險的等待期不得超過半年，以杜絕保險公司通過設置較長等待期而減少對被保險人保障責任的現象。此外，《辦法》對於保障責任的覆蓋、保障金給付條件、理賠申請流程等均進行了規定。通過徵求意見和頒佈《辦法》，將明確相關措施，為未來指明方向。
在保險公司方面，過去粗放式的經營思路已不可持續，今後迫切需要吸納更多的新理念新技術為企業發展注入活力。
一是細化市場需求，提升產品競爭力。目前重疾險市場已開始針對不同群體的特點和需求進行產品設計，細分市場後的保險產品集中在惡性腫瘤、少兒和女性市場，整體來說產品差異性仍然不夠。未來除按特定人群、疾病類型細分市場以外，考慮到不同職業和地區人群的高發疾病可能不同，發病率也不同，還可根據特定職業或地區進行差異化產品設計。此外，隨著居民保險意識和保險知識的提高，保險公司可考慮對產品的疾病進行拆分與組合，推出一攬子保障計劃，供投保人自行選擇投保疾病種類。
二是提供健康管理服務，強化“保險+醫療”模式。保險公司可與醫療機構展開深度合作，一方面通過與醫療機構的定點合作，為被保險人提供更優質的醫療資源，從而提升重疾險產品的吸引力和患者診療的滿意度；另一方面，通過健康評估、疾病干預等方式，利用醫療機構的數據識別被保險人健康情況，從而控制好承保風險。
在行業協會方面，重點應做好協調工作，有效發揮在政府、企業與公眾之間的橋樑作用。
一是收集行業數據，定期發佈信息。行業協會可通過行業規範的制定對具體的參保人數、參保人群分佈以及理賠人數等信息向保險公司提出上報要求，統籌行業數據，定期向社會或行業內部發布信息，為行業今後的發展提供數據基礎。
二是增加統計口徑，細化統計數據。行業協會可在數據收集時增加細分口徑，以更好地對各個類別的保險經營情況進行分析，從而保險公司在制定未來產品設計和銷售策略時能夠參考市場整體的狀況。
（作者單位：中央財經大學保險學院）
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