魯網臨沂4月19日訊（記者 安娜） 為加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫藥機構和參保人員法治意識，營造全社會關注並自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍，臨沂市醫療保障局對外通報了10起依法依規查處的欺詐騙取醫保基金典型案例。
1、蘭山區參保人員偽造假髮票欺詐騙取醫保基金案經查，王某某、鞏某某，山東省費縣人；張某某，臨沂市蘭山區人；李某某，山東省平邑縣人。2017年4月份、7月份、9月份，張某某利用自己和他人的身份證信息，使用王某某提供的虛假的省外醫院住院信息和醫療費用單據，三次在蘭山區第三人民醫院醫療保險辦公室分別報銷居民基本醫保和大病補償費用103776.06元。2017年8月份，李某某、鞏某某二人結夥，利用他人的身份證信息，使用王某某提供的虛假的省外醫院住院信息和醫療費用單據，在蘭山區第三人民醫院醫療保險辦公室報銷居民基本醫保和大病補償費用26631.85元。蘭山區醫保經辦機構在對大額報銷費用進行審核時發現，由於涉案數額較大，情況極其惡劣，2018年2月14日，將以上案件報公安機關立案處理。2018年2月24日，涉嫌詐騙的犯罪嫌疑人相繼抓獲。公安機關責成犯罪嫌疑人退賠蘭山區第三人民醫院醫保報銷款，並報蘭山區法院執行局追回款項。
2019年1月31日，蘭山區法院判決：張某某、王某某、鞏某某、李某某，團伙偽造虛假髮票騙取醫保基金構成詐騙罪成立，因鞏某某、李某某退回詐騙醫保所得款並積極交納罰金故判緩刑，張某某判刑3年3個月並處以罰金四萬元，王某某判刑3年5個月並處以罰金四萬元。
2、臨沭縣曹莊鎮中心衛生院掛床住院、“人證不符，冒名住院”欺詐騙取醫保基金案經查，臨沭縣曹莊鎮後河口居民周某冒用本村居民趙某某身份辦理住院，未出院，未結算。臨沭縣曹莊鎮後河口居民趙某某(女)冒用本村居民楊某某（男）身份辦理住院，未出院，未結算。臨沭縣曹莊鎮中心衛生院主治醫師李某某未認真履行長期服務協議，在參保人員就診時未認真核對身份和證件，在相貌、性別顯著不同的情況下為上述二人辦理了住院登記。按照《關於建立全省城鎮基本醫療保險定點醫療機構執業醫師信用檔案的意見》（魯人社發[2011]75號）規定及服務協議，暫停李某某醫保醫師處方權6個月，病人需現金結算出院，不得進行醫保報銷結算。
3、臨沭縣玉山鎮中心衛生院騙取醫保基金案
經查，臨沭縣玉山鎮七岔河村居民袁某某已於2016年1月9日死亡，但其又於2016年3月27日在玉山鎮中心衛生院辦理住院，並於4月8日辦理出院結算，醫保統籌支付2090.11元。主治醫師袁某某沒有嚴格履行長期服務協議，在參保人員就診時認真核對身份和證件。按照《關於建立全省城鎮基本醫療保險定點醫療機構執業醫師信用檔案的意見》（魯人社發[2011]75號）規定及服務協議，暫停醫師袁某某醫保醫師處方權6個月。2、按照相關文件規定及服務協議，追回醫保統籌支付基金2090.11元。
經查，參保人員劉某某、莫某某分別在康平醫院住院做全髖關節置換術，收取了全髖關節置換術費用後，又收取了髖關節表面置換術費用，重複收費3080元。根據《臨沂市公立醫療機構醫療服務項目價格（2017版）》和服務協議規定，追回醫保基金3080元，對康平醫院主要負責人進行約談，責令作出深刻書面檢討。對違規問題進行全面排查和整改，整改仍不合格的將予以暫停結算或取消定點資格。
經查，參保居民劉某某2018年10月7日至2018年12月24日在莒南縣人民醫院神經外科住院期間，該院通過虛記多記、分解收取診療項目等方式多收取醫療費用15897.04元，查實後，拒付醫療費用15897.04元。
6、蒙陰縣人民醫院對外傷患者情況不認真核實騙取醫保基金案經查，蒙陰縣人民醫院對兩位外傷患者就醫住院時，不認真核實患者外傷情況，將車禍致傷患者以“意外摔傷”收治入院，查實後，根據定點服務協議拒付兩人此次治療的醫療費用，對該院予以警告。
7、平邑縣臨澗鎮生勝莊村衛生室騙取醫保基金案經查，平邑縣臨澗鎮生勝莊村衛生室通過冒用外出打工村民身份報銷門診費用騙取醫保基金。經核實2018年違規報銷351人次，報銷金額3075.1元。根據《社會保險法》和服務協議，追回醫保基金3075.1元，並處罰款15375.5元，暫停臨澗鎮生勝莊村衛生室居民醫保報銷資格。
8、沂南縣參保人員購買假髮票欺詐騙取醫保基金案經查，馬牧池鄉居民劉某某偽造在北京解放軍總醫院住院票據和病歷一份，於2017年9月份到馬牧池中心衛生院醫保科申請辦理居民基本醫療保險報銷手續，於2018年2月份收到報銷款12896.56元。根據《社會保險法》第88條，《山東省人力資源和社會保障系統行政處罰裁量基準》第15條第3款規定，追回其騙取的醫保基金12896.56元，罰款39000元。
9、沂水縣人民醫院虛記多記診療項目騙取醫保基金案經查，參保人員馬某在沂水縣人民醫院就醫期間，醫院通過降低標準住院、掛床住院和虛記費用等方式套取醫保基金3000餘元，根據服務協議規定，追回醫保基金3000餘元，罰款23997元，下達了全縣醫療保險違規情況通告，責令沂水縣人民醫院徹底整改，杜絕此種現象再次出現。
10、費縣費城街道北東洲村的姚某某冒用貧困戶身份騙取醫保基金案經查，費縣費城街道北東洲村的姚某某為提高報銷比例冒用其弟媳貧困戶身份到費縣中醫院住院，查實後，縣醫保局工作人員立即責成中醫院停止報銷，對姚某某涉嫌冒用他人信息住院行為暫停醫保結算。
閱讀更多 魯網臨沂新聞中心 的文章
