4月17日，在中國藥店雜誌社主辦的2018-2019年度中國藥店發展報告暨價值榜發佈會上，中國藥科大學教授、社會與管理藥學博士生導師陳永法進行了主題為《醫保控費新思路與醫藥行業“危”與“機”》的演講。
醫保控費的5個新思路
醫保控費的新思路“新”在哪？陳永法教授首先對之前的相關政策進行回顧，如2015年《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》，2018年《國務院辦公廳關於促進“互聯網+醫療健康”發展意見》等。這些政策對醫保控費有一定效果，但不顯著，醫保資金支出仍快速增長，且群眾對醫藥費用或不甚滿意。在此背景下陳教授提到了國家5方面的新思路：
1．帶量採購從試點到全面推開
以2018年國家醫保局的成立作分水嶺，陳永法將此前衛計委主導的帶量採購和此後由國家醫保局主導的帶量採購作了對比。提到帶量採購，大家首先會想到4+7，因為此次帶量採購影響非常大。
陳永法坦言，其實衛計委很早就提出要帶量採購，但沒引起太多的關注的以下三個原因：一是量價機制作用發揮的前提不成熟，原因在於帶量採購的核心是量價關係，但質量作為量價掛鉤的基礎差異過大。二是臨床優先使用過評仿製藥的制度不完善，過評藥品替代原研不充分。三是採購與支付並未掛鉤，控費效果大打折扣。
而國家醫保局成立後提出國家層面組織藥品的招標採購，則有了更成熟的基礎：一是國家醫保局整合採購與支付職能；二是仿製性一致性評價的過評藥品逐漸增加；三是過評藥品及時掛網，多省加快過評價藥品掛網；四是大範圍帶量採購聯盟逐漸形成；五是上海帶量採購成效顯著、積累了經驗。
2．單病種付費到DRGs
“按病種付費這兩年提得比較多，按病種付費中，從原來的單病種付費一直到現在的按病組付費，總的趨勢是這樣的。醫藥控費的基本措施，被政府成功地引入，引入的同時也需要創新。”陳永法解釋，對DRGs付費的探索是一種創新，原先的單病種付費只能涵蓋一些病種，而 DRGs可以以幾百病組涵蓋近乎所有病種，這樣可以提高工作效率。“此外按病種付費和總額控制的結合使控費效果更顯著”
3．區域醫保基金總額控制
原來的醫保基金的總額控制主要作用於各公立醫院，採用結餘留用，超支分擔的機制 2017年改為區域內醫保基金總額控制。
原來的總額控制下，部分患者的診療服務降低，控費過程中醫生或會放棄一些好的、價值高的藥品，用一些價值便宜的藥品。醫院既擔心超支自付，超支之後要自己承擔，又擔心盈餘太多，影響次年醫保總額，最終會影響到給患者的服務。
“現在採用的方式是區域醫保總額控費，不是一家醫院，是一個區、一個範圍內或者是醫聯體，這樣可以體現資源結構的優化，整個區域內醫保總額是一定的，區域裡面各家醫院可以互相競爭，如果服務更好就可得到更多份額，。這個是比較好的一種方式。”陳永法分析。
4．國家嚴格監控輔助用藥
國家初步關注輔助用藥時，國務院下發了相關文件；到省級層面嘗試階段，雲南、山西、內蒙古也發佈規範輔助用藥管理的通知；現在國家層面，衛健委於2018年12月頒佈《關於做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》，要擬定國家輔助用藥目錄。國務院辦公廳於2019年1月提出《加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，增加輔助用藥量替代單一使用藥佔比績效考核，更加地合理、科學。
5．國家持續推進處方外配
處方外配也是很早提出來的，從2007年原衛生部頒佈《處方管理辦法》至今，國家出臺了很多相關政策法規持續推進處方外配，儘可能地切斷醫和藥利益輸送的關係。同時把選擇權要還給患者，另外充分發揮社會的市場競爭，故把這個處方外配單獨提出。
醫藥行業之“危”
這5個新思路或者新措施，給醫藥行業帶來以下不利影響：
第一，部分以仿製為主的中小型藥企面臨生存危機。
通過國內外的經驗證明，在控費期間，很多的企業被淘汰或者被兼併重組。仿製藥一致性評價費用高，實力弱小的中小型仿製藥企業抗風險抵禦能力不足，生產工藝落後，生產成本高，難以在帶量採購競爭中存活。
“我最近去了西部的幾個城市，看了一些企業，確實有一些企業不行，所有的品種都是老藥，沒有，很難有競爭力。”陳永法說。
第二，企業創新驅動力受一定程度影響。
部分企業創新的驅動力受到了影響，道理很簡單。一方面現在控費力度很大，盈利相對降低，以前盈利多的時候可以做研發，現在壓力卻加大，創新研發有心無力。另一方面，醫保控費是多舉措整合的，有的醫療機構對新藥有一定的排斥，出於控費考慮，新藥不易進入醫保報銷目錄，按病種收費標準建立後，醫院會構建疾病的用藥品類，用藥品種形成後不易改變。
第三，原研藥面臨大幅降價或高市場佔有率縮小。
從此次帶量採購試點中標結果看，藥價平均降幅超過50%。現在中標的25個品種中，絕大部分都是一致性評價的品種，原研藥僅有2個，一個是阿斯利康的吉非替尼片，一個是施貴寶的福辛普利鈉片。如果全國擴大推廣並聯動的話，我想會有更多的外國原研藥主動地降價。因為現在4+7還可選擇放棄，但全國市場必需慎重考慮。”陳永法表示。
儘管如此，此次阿斯利康的吉非替尼降價力度非常大達76.01%，可能原因是作為第一代吉非替尼效果很好，但會出現耐藥，在使用之後效果不好時，後續還有第三代的靶向藥物泰瑞可供選擇，這樣為未來第三代靶向藥物鋪路。此外，正大天晴的恩替卡韋片降價幅度高達94.12%，中標後薄利多銷，可進一步鞏固其在肝病領域中的戰略地位。
第四，輔助用藥的市場空間被壓縮。
國家已經開始啟動壓縮輔助用藥市場空間，但這比較複雜且涉及面很廣，不僅是簡單的控費，今年兩會期間輔助用藥成為了行業關注的焦點，有很多的專家已經開始呼應，理性對待。但已有不少省份已出臺相關目錄，針對輔助用藥予以重點管控。
醫藥行業之“機”
伴隨著“危”而來的是“機”，醫藥行業的機會主要有五個方面：
一是優質過評仿製藥企業得到發展機遇。“一旦仿製藥做得好，中標後的採購量是非常大的，只要滿足供貨就可以了。其次，也減少企業的大量各省投標的工作負擔。從整個市場來看，通過這一次的仿製藥物一致性評價國內的仿製藥品的份額相比之前擴增了近20%。，這將是一個很大的市場、很大的一塊蛋糕。”
二是以創新為發展戰略的企業迎政策春風。2017年出臺的《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》、《關於鼓勵藥品創新實行優先評審評批的意見》通過創新藥審批加速、完善專利保護制度等方式鼓勵企業進行新藥研發。
三是原料藥+製劑一體化企業競爭力增強。4+7帶量採購中選品種的企業大多數都可以內部消化，有明顯的優勢。
四是社會藥房迎來發展新態勢。目前的控費主要是在醫療機構，綜合來講，這對藥店是一個利好。國家持續不斷地在鼓勵處方外配，長城數據研究所的數據，預測2019年處方外流將為零售藥店帶來超過4330億的銷售額，更是預測2020年其市場規模接近8000億。另外，公眾對零售藥店提供慢病服務需求的增長，以及國家對零售藥房在健康服務中發揮的作用的期待也在提高。所以在中國的藥店要做好自己的服務，這麼多的處方流出來，藥店要能接得住，希望能夠更好地鼓勵執業藥師發揮作用。”
五是醫藥產業轉型升級加速。首先是加速優勝劣汰，產業集中提高；其次是加速產業“從仿製向創新轉型”；再者是加速形成專注仿製的精強企業；最後是加速質量提升，拓展國際市場。
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