真題練習
2019年臨床執業醫師技能考試第一站病例分析歷年真題練習
【7號題】 呼吸衰竭（助理不考）
病例摘要：男性,72歲。 反覆咳嗽、咳痰、喘息16年,再發伴發熱1周。
患者16年前無明顯誘因出現咳嗽,咳白色泡沫痰，喘息。無發熱、心悸。此後上述症狀反覆發作，多以受涼、季節變化為誘因、每年累計發病時間約3個月，經抗炎、止咳、平喘等治療，病情可逐漸好轉。1周前患者因受涼再發咳嗽，咳少量黃膿痰，輕微活動後即感喘息，伴發熱，體溫最高39.2°C。外院血常規示”WBC9.4x109/L,N0.92"。經抗感染治療後,體溫降至37.0-38.0°C ,但其他症狀緩解不明顯。本次發病以來，精神、食慾、睡眠差，需高枕臥位，大小便未見異常，體重無明顯變化。平素體健，否認傳染病接觸史。吸姻50餘年,20支/日,飲白酒約40，100g/日。無遺傳病家族史。
查體:T37.5°C,P99次/分, R24次/分，BP135/80mmH。急性病容，呼吸急促，精神差，口唇輕度發紺,全身淺表淋巴結未觸及腫大。桶狀胸，叩診呈過清音,呼吸音稍低，雙下肺可聞及散在細溼囉音,偶聞及哮鳴音,未聞及胸膜摩擦音。心界無擴大，心率99次/分,律齊,各瓣膜區未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝牌肋下未觸及。雙下肢無水腫。
輔助檢查:血常規Hb163g/L,RBC5.32 x 1012/L, WBC7.7 x109/L, NO.82,Plt291 x 109/L。肝腎功能及電解質未見異常。動脈血氣分析(未吸氧)pH7.35 ,PaO240mmHg PaCO250mmHg, HCO3-27.4mmol/L,SaO2 84%。
要求:根據以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分)、鑑別診斷進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
時間:15分鐘
評分標準:總分22分
一、初步診斷(3分)
1.慢性阻塞性肺疾病急性發作期(1.5分)(僅答出“慢性阻塞性肺疾病”得1分)。
2.Ⅱ型呼吸衰竭(1.5分)(僅答出“呼吸袁竭”得1分,答”I型呼吸衰竭“不得分)。
二、診斷依據(初步診斷錯誤診斷依據不得分;未分別列出各自診斷依據，扣1分)(6分)
1.慢性阻塞性肺疾病急性發作期:
⑴老年男性,長期大量吸菸史(0.5分)。
⑵臨床表現為長期反覆咳嗽、咳痰、喘息，多以受涼、季節變化為誘因,每年累計發作至少3個月。此次受涼後再發，並伴發熱(1分)。
⑶查體：可見肺氣腫體徵，雙肺可聞及細溼囉音及哮鳴音(1分)。
⑷血常規提示中性粒細胞比列增高(0.5分)。
2.Ⅱ型呼吸衰竭:
⑴COPD病史，此次因受涼再次急性發作(0.5分)。
⑵有缺氧、呼吸因難的表現，如活動後氣促，口唇發紺，呼吸急促，夜間不能平臥位休息於(0.5分)。
⑶動脈血氣分析提示PaO2<60mHg，PaCO2 > 50mmHg(2分)。
三、鑑別診斷(3分)
1.支氣管哮喘(1分);
2.支氣管擴張(1分);
3.左心衰竭(1分)。
四、進一步檢查(4分)
1.胸部X線片，必要時行胸部CT檢查(1分)。
2.痰、血病原學檢查:細菌培養+藥敏(0.5分)。
3.ECG、UCG(0.5分)。
4.症狀緩解後行肺功能檢查，並複查血氣分析(2分)。
1.戒菸,避免煙霧刺激(0.5分)。
2.持續低流量氧療(1分)(若未答出“持續低流量”只得0.5分,答“高流量氧療”不得分)。
3.靜脈使用廣譜抗感染藥物(2分)。
4.聯合使用支氣管舒張劑和糖皮質激素(1.5分)。
5.必要時使用無創通氣或機械通氣治療(0.5分)。
6.對症治療:祛痰，止咳營養支持(0.5分)。
閱讀更多 杜若醫考學院 的文章
