導讀：5月11日，2019北大糖尿病論壇上，來自北京大學第一醫院腎內科的張宏教授就“何時為保護糖尿病患者腎臟的最晚時機”為主題，進行了精彩報告，小編整理如下。
張宏教授
糖尿病腎病（DKD）是糖尿病最重要的合併症之一，也是全球性公共衛生問題。由於DKD發病率高、難以控制並且危害大，給患者帶來了很大的精神負擔和經濟負擔（糖尿病患者如併發腎病，經濟負擔會增加十倍），近年來DKD在我國的發病率呈上升趨勢，一旦DKD發展到終末期腎臟病，治療往往比其他腎臟疾病更加棘手，因此及時防治對於延緩DKD的意義重大。那麼，什麼時候是保護糖尿病患者腎臟的最晚時機呢？張宏教授強調，沒有最晚時機，要做到早預防、早篩查和早治療。
DKD的特點
發病率逐年增高：中國2型糖尿病患者中腎病患病率為30%-50%，其中合併蛋白尿的患者比例為34.2%，近年來DKD發病率有逐年增高的趨勢。
難以控制：DKD是糖尿病難以控制的併發症，近30年來對DKD患病風險的改善不如其他併發症。
危害巨大：糖尿病是終末期腎病的首要致病因素，白蛋白尿和GFR受損患者10年累計死亡率高達47%。
衛生經濟學負擔重：隨著DKD進展，需要透析或腎移植，這會顯著增加患者的經濟負擔。數據統計，有腎臟併發症的糖尿病患者的醫療支出是無此併發症者的10倍。
DKD的診斷和篩查
糖尿病腎病是由糖尿病引起的慢性腎病。臨床上以持續性白蛋白尿和（或）GFR進行性下降為主要特徵，可進展為ESRD。1型糖尿病患者應在糖尿病診斷5年後篩查腎病，2型糖尿病患者在診斷時即可伴有腎病，確診2型糖尿病後應立即進行腎臟病變篩查，包括尿常規、UACR和血肌酐（eGFR）。以後每年至少篩查1次。
在排除其他原因導致慢性腎臟疾病的前提下，1型和2型糖尿病患者如出現微量白蛋白尿（UACR 30-300mg/g）或者大量白蛋白尿（UACR≥300mg/g）或者eGFR下降（＜60ml/min/1.73m^2），若同時合併有視網膜病變，可以臨床診斷為DKD。
糖尿病患者合併腎臟損害，除DKD外還可能由非糖尿病腎病（NDKD）引起，因此糖尿病合併腎臟損害不一定都是DKD，其中，糖尿病患者中NDKD的患病率為16%-83%、DKD合併NDKD的患病率為3%-46%。經皮腎穿刺活檢是DKD診斷的金標準，但不推薦作為常規診斷方法。如患者尿沉渣顯示活動性血尿、突發水腫和/或大量蛋白尿、短期內腎功能迅速下降，尤其不伴視網膜病變時，需要進行腎穿刺活檢以除外糖尿病伴非DKD或者同時合併其他腎臟病。
DKD患者腎病進展風險評估
KDIGO2012指出：白蛋白尿和eGFR兩者均是腎臟疾病終點事件和CVD的獨立危險因素，聯合評估可預測DKD患者預後（見圖1），糖尿病患者除了檢測血糖水平以外，應長期且定期監測尿蛋白、腎功能、心血管疾病相關危險因素和尿酸水平，並定期進行眼底檢查，以全面評估DKD風險。
圖1 DKD進展風險評估
DKD發生和進展的危險因素
DKD的發生是多種危險因素相互協同累積作用的結果。現有證據中，引發DKD的危險因素包括：與糖尿病相關的糖尿病病程、血糖未達標和糖尿病視網膜併發症；與腎功能相關的白蛋白尿和/或GFR下降；與心血管疾病危險因素相關的高齡、高血壓、脂代謝紊亂、肥胖等；其他如尿酸升高等。
其中可糾正的危險因素包括社會經濟水平低下、不健康的生活方式、吸菸、胰島素抵抗、慢性/複發性感染、高尿酸血癥、口服避孕藥和維生素D缺乏等。不可糾正的危險因素包括遺傳、種族、年齡增長、青少年起病、糖尿病病程、DKD家族史、子宮內發育遲緩以及母親罹患妊娠期糖尿病等。
DKD分層管理
對於DKD的管理應堅持積極篩查、早期發現、分階段管理及綜合干預的原則。對患者採取分層管理，從以下三個階段出發。
第一階段（預防DKD發生）：早期篩查，改變生活方式，控制血糖和血壓。
第二階段（早期綜合治療）：對出現白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者應予以綜合治療，減少或延緩終末期腎病（ESRD）的發生。
第三階段（晚期綜合治療）：包括腎臟替代治療、防止ESRD相關併發症，減少心血管疾病及死亡風險，改善生活質量、延長壽命。
對於DKA的患者要採取綜合干預措施，一方面包括非藥物治療手段，一方面包括藥物治療手段。
1.DKD的非藥物治療：有嚴格限鹽、控制體重和低蛋白飲食。張宏教授指出DKD患者應嚴格限制鈉鹽攝入，保證鈉鹽攝入量＜5g/d。超重或肥胖的DKD患者應將體重控制在正常水平，即BMI＜24kg/m^2。DKD患者都應避免過高的膳食蛋白攝入，每日蛋白質攝入量不應超過1.3g/kg體重，對於GFR＜30ml/min/1.73m^2的DKD患者蛋白質攝入量應不超過0.8g/kg/d。
對於DKD患者應該採用生活方式干預：即運動、戒菸、減輕體重。其中最後一點關於減重的內容，對於肥胖或超重的2型糖尿病患者，建議通過飲食、運動合理減輕體重，但對於CKD 4-5期的患者，減重是否有益尚存在爭議。
2.DKD的藥物治療：即針對血糖、血脂及血壓的控制和管理。
血糖控制：應遵循個體化的原則，對於一般DKD患者，HbA1c≤7%；對於eGFR＜60 ml/min/1.73m^2的DKD患者，HbA1c≤8%；對於老年患者，HbA1c可適當放寬至8.5%。張宏教授提到，因為CKD患者紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD4-5期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。
關於降糖藥物，推薦所有的DKD患者合理降糖，其中白蛋白尿並非使用二甲雙胍的禁忌。SGLT-2抑制劑具有降糖以外的腎臟保護作用。DKD患者使用二甲雙胍後血糖不達標，可優選SGLT-2抑制劑。另外，GLP-1受體激動劑可改善DKD腎臟結局。然而對於強化干預降低蛋白尿風險，目前尚無腎臟硬終點獲益的證據。
血脂控制目標：有ASCVD病史或eGFR＜60ml/min/1.73m^2的患者LDL-C應＜1.8mmol/L，其他患者＜2.6mmol/L。
腦血管疾病（CVD）是DKD患者的主要死亡原因，血脂是CVD的可控危險因素，對於非透析DKD患者，推薦降低低密度值蛋白膽固醇（LDL-C）作為調脂治療的首要目標，首選他汀類藥物。不推薦未使用他汀類藥物的透析患者開始他汀治療，但已經開始他汀治療的透析患者可繼續使用，除非出現副作用。
血壓控制目標：應嚴格控制血壓，對伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血壓應控制在130/80mmHg以下，但舒張壓不宜低於70mmHg；老年患者舒張壓不宜低於60mmHg。患者降壓藥物首選ACEI/ARB，雙倍劑量ACEI/ARB可能獲益更多。ACEI/ARB治療期間應定期隨訪UACR、血清肌酐和血鉀水平。不推薦聯合使用ACEI和ARB類藥物，不推薦ACEI/ARB用於DKA的一級預防。迄今為止，RAS阻斷劑及新型降糖藥物SGLT-2抑制劑是降低DKD患者腎臟負荷終點風險的有效治療藥物。
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