智齒拔不拔

常常有人來諮詢我“醫生，幫我看看這個智齒要不要拔掉？”當然，一般這種情況來諮詢的都是需要拔卻捨不得拔的，於是今天就來閒侃一下哪些智齒需要拔的問題。

先侃一下為什麼我們會有智齒這個麻煩事。

為啥智齒會長不出來？

我們說的智齒，在專業上叫做第三磨牙，因為第三磨牙常常在18到20多歲的時候才萌出，正是個體智慧成熟的時候，所以又叫智慧牙、智牙、智齒，因為其位置位於牙列最後，所以川渝地區的人又叫“盡頭牙”。

恆牙牙列示意圖

又因為並不是每個人都有智齒，所以成年人的牙數一般在28-32顆都是正常的，如果一個智齒沒長就是28顆，智齒全長出來了就是32顆。那麼為什麼會存在智齒長不出來的情況呢？

現在的觀點一般認為這是由於頜骨退化所致。遠古時代的人類生活艱苦，吃的東西遠沒有現在精細，為了能在進食的時候磨碎食物，他們的咀嚼肌和頜骨都很發達，頜骨比較大，能夠容納全部32顆牙，所以在遠古猿人的遺骨上基本上沒有發現智齒長不出來的情況。隨著人類開始直立行走，同時飲食也變得越來越精細再也不需要那麼大的力量去咀嚼食物了，刺激頜骨生長的力量變小了，所以頜骨也變得不那麼發達了，但是牙齒數目並沒有明顯退化，這就導致板凳上的人多了坐不下，只能歪七扭八擠著座，而第三磨牙又是最後才長出來的，所以那個時候往往已經沒有足夠的位置了，只能部分長出來甚至完全長不出來了，或者歪著長，露出個頭來（比如上頜的智齒。P.S. 上面的頜骨叫上頜骨，下面的頜骨叫下頜骨）。

哪些智齒需要拔？

對於有症狀或引起病變的阻生下頜智牙均主張拔除，包括：

• 1、 下頜阻生智齒反覆引起冠周炎者；
• 2、下頜阻生智牙本身有齲壞， 或引起第二磨牙齲壞；
• 3、引起第二磨牙與第三磨牙之間食物嵌塞；
• 4、因壓迫導致第二磨牙牙根或遠中骨吸收；
• 5、已引起牙源性囊腫或腫瘤；
• 6、因正畸需要，為保證正畸治療的效果;
• 7、下頜阻生智牙為顳下頜關節紊亂綜合徵可能誘因；
• 8、因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經痛病因者，或可疑為病灶牙者， 亦應拔除。

由於下頜阻生智牙可以引起局部感染、鄰牙損害、顳下頜關節疾病，成為牙源性囊腫及腫瘤的潛在病源，且本身無法建立正常的咬合關係而行使功能， 故有人提出對無症狀的下頜阻生智牙應考慮早期預防性拔除。

僅在下列情況可予保留：

• 已正位萌出達鄰牙平面， 經切除遠中覆蓋的齦片後，可暴露遠中冠面，並與對聆牙可建立正常咬合關係者；
• 當第二磨牙已缺失或因病損無法保留時，如下頜阻生智牙近中傾斜角度不超過45 °，可保留做基牙，避免遊離端缺失；
• 雖鄰牙齲壞可以治療， 但因牙間骨質吸收過多， 拔除阻生智牙後鄰牙可能鬆動者， 可同時姑且保留阻生智牙和第二磨牙；
• 完全埋伏於骨內， 與鄰牙牙周無相通，無壓迫神經引起疼痛症狀者，可暫時保留；
• 下頜第三磨牙根尖未形成，下頜其他磨牙因病損無法保留時，可將其拔出後移植於其他磨牙處；
• 第二磨牙拔除後，如下頜第三磨牙牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，上頜磨牙建立咬牙合， 如配合正畸治療，可建立良好的關係；
• 8 – 10 歲的兒童第一恆磨牙齲壞無法保留，如第三磨牙非頰舌位（最好是前傾位），拔除第一磨牙後的間隙可能自然調整消失，配合正畸治療，可獲得良好的咬合關係。

總結一下就是如果正畸需要拔除的智齒或者引起病變的智齒，當然必須得拔，有的時候我們還會遇到下圖所示的情況：

兩種糾結的情況

這個時候如果牙齒還沒有病變牙齦也沒有發炎，那麼要不要拔吧？我們也建議拔掉，為什麼？

第一幅圖中垂直箭頭所示的楔形間隙裡面常常會藏汙納垢，而平時刷牙根部不可能刷到，時間長了可能會引起牙齒齲壞，以及兩牙之間軟組織的炎症甚至導致第二磨牙後面的骨頭吸收，所以建議拔掉；第二幅圖中，由於智齒的存在導致第二磨牙後面牙齦隆起來，也和第二磨牙之間形成了一個藏汙納垢的間隙，基於和前面一樣的原因也建議拔除；再發第二幅圖中還有一種情況就是第三磨牙雖然沒有長出來，但是已經和口腔相通了，這個時候第三磨牙和覆蓋在上面牙齦之間就會形成一個盲袋，裡面會有食物殘渣、唾液、脫落的上皮等等聚集，也是一個利於細菌繁殖的場所，在抵抗力低下或者細菌毒力增強的時候就會引起表面的牙齦發炎。這幾種情況其實是引起病變前的情況，對於部分嫌麻煩不願意拔除的人，也建議定期去看看牙醫複查一下，如果發現有病變的跡象可以早期處理。

對於備孕的仙女們，只要智齒不是全被骨頭包著的，都建議拔除，因為一旦懷孕期間出現了智齒髮炎引起感染，處理起來棘手不說，還可能影響孕婦和寶寶的健康。

另外在臨床中也發現一些智齒位置很端正，上下牙齒的咬合關係也很好的，由於智齒位置太靠後，平時刷牙的時候常常難以清潔到，導致智齒朝後的牙面上全是黑色的牙石和汙垢，對於這種情況，如果能夠改進清潔措施保證智齒的清潔，還是可以留著它的；但是如果做不到保證智齒的清潔，也不妨考慮拔除。

現在也有一些預防性拔除智齒的觀點，認為絕大部分智齒的命運都是阻生，而在1 6 – 1 8 歲時， 此時牙根形成約1/3, 牙周間隙寬，甚至更早尚未形成牙根的時候，第三磨牙周圍骨質較松且牙根未形成，拔除容易，創傷小， 併發症少，而患者耐受力、組織修復力強， 易正常癒合，可以早期拔除。對於這種觀點，贊同和反對的人都有，在患者能夠接受的前提下，可以考慮。

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