心肌損傷6大標誌物最全解讀

來源 | HAOYISHENG

導語

心肌損傷標誌物定義:心肌損傷發病 6~9 小時候，血中出現增高並持續數天、對心肌損傷的敏感性和特異性都高標誌物。

理想標誌物的特性：

1、時間限定性；

2、比例特異性；

3、敏感被測性；

4、分級相關性。

心肌損傷標誌物分類及測定

反應心肌缺血損傷的主要生物化學標誌物包括心肌酶及心肌蛋白等，前者有血清天門冬氨酸轉氨酶、血清乳酸脫氫酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶；後者有肌鈣蛋白、肌紅蛋白等。

1．血清天門冬氨酸轉氨酶

天門冬氨酸轉氨酶（AST）又稱穀草轉氨酶（GOT），廣泛分佈於人體各組織。肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內含量豐富。紅細胞AST約為血清的10倍，輕度溶血會使測定結果升高。

（1）參考值：<40U/L（37℃），通常採用酶偶聯速率法。

（2）臨床意義：AST在急性心肌梗死發生後6～12小時升高，24～48小時達峰值，持續5天或1周，隨後降低。因為AST不具備組織特異性，故單純的AST升高不能診斷心肌損傷。

2．血清乳酸脫氫酶及其同工酶

乳酸脫氫酶（LD）是葡萄糖無氧酵解中調節丙酮酸轉化為乳酸的關鍵酶，廣泛存在於肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、紅細胞、血小板等組織細胞的胞質和線粒體中。LD是分子量135KD的四聚體，由M型和H型亞單位構成5種同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。

（1）參考值：

①乳酸脫氫酶：丙酮酸為底物時，200～380U/L；乳酸為底物時，109～245U/L。

②LD1為28.4%±5.3%，LD2為41.0%±5.0%，LD3為19.0%±4.0%，LD46.6%±3.5%，LD5為4.6%±3.0%。

乳酸脫氫酶常用速率法檢測其總活性，而其同工酶常用電泳法測定。

（2）臨床意義：發生心肌損傷時，心肌細胞膜破裂，線粒體、胞質內物質外漏到細胞間液及外周血中。乳酸脫氫酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死發作後8～12小時開始升高，48～72小時達高峰，7～12天恢復正常。連續測定乳酸脫氫酶，對於就診較遲，肌酸激酶已恢復正常的急性心肌梗死患者有一定的參考價值。

3．血清肌酸激酶

肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量調節酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分佈在骨骼肌和心肌，其次為腦組織的細胞質和線粒體。

（1）參考值：酶偶聯法或連續監測法，男性38～174U/L，女性26～140U/L；肌酸顯色法，男性15～163U/L，女性3～135U/L。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：肌酸激酶於急性心肌梗死發病後3～8小時即明顯升高，10～36小時達高峰，3～4日恢復正常。如肌酸激酶小於參考值上限可排除急性心肌梗死，但也應除外心肌小範圍損傷及心內膜下梗死等情況。

②病毒性心肌炎時，肌酸激酶明顯升高。

③多發性肌炎和各種原因引起的骨骼肌損傷、各種插管術和術後、肌內注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。

4．肌酸激酶同工酶

CK是一種二聚體，由M和B兩個亞基組成，有三種同工酶，CK-BB（分佈在腦），CK-MB（分佈在心肌），CK-MM（分佈在骨骼肌）。

（1）參考值：瓊脂糖凝膠電泳法，CK-MM 94%～96%，CK-MB<5%，CK-BB極少。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：CK-MB於急性心肌梗死發病2小時後增高，9～30小時達高峰，2～3日恢復正常。CK-MB對急性心肌梗死診斷的敏感性及特異性均優於肌酸激酶。急性心肌梗死發病後CK-MB持續處於高水平，說明心肌梗死在繼續；若下降後又升高，提示原梗死部位在擴展或又有新的梗死出現。

②心絞痛、心包炎、慢性心房顫動、心臟手術、冠狀動脈造影也有CK-MB的升高。

③肌營養不良、多發性肌炎、肌萎縮、擠壓綜合徵、肌內注射等，CK-MB也可輕微升高。

5．心肌肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白存在於心肌細胞的細肌絲上，僅3%～6%存在於肌細胞胞質中。鈣蛋白是由3個亞單位，即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白T組成的複合物。其中，血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I是心肌損傷的特異性標誌物，它們出現早，最早可在症狀發作後2小時出現。

（1）參考值：採用酶聯免疫吸附法，心肌肌鈣蛋白T正常範圍是0.02～0.13μg/L，>0.2μg/L為臨界值，>0.5μg/L可診斷急性心肌梗死；心肌肌鈣蛋白I正常範圍是0.1-0.2μg/L，>1.5μg/L為臨界值。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：心肌肌鈣蛋白是診斷急性心肌梗死的首選標誌物。心肌肌鈣蛋白T於急性心肌梗死發病後3～6小時開始升高，10～24小時達高峰，10～15日恢復正常；心肌肌鈣蛋白I於急性心肌梗死發病後3～6小時開始升高，14～20小時達高峰，5～7日恢復正常。

②心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌損傷的存在。

③可用於溶栓後再灌注的判斷。

6．肌紅蛋白

肌紅蛋白存在於心肌和骨骼肌中，健康人血中含量極低。由於肌紅蛋白相對分子量小，且存在於胞質內，故在肌肉損傷時出現較早。

（1）參考值：採用酶聯免疫吸附法，50～85μg/L；放射免疫分析法，6～85μg/L。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：肌紅蛋白於急性心肌梗死發病後0.5～2小時即可升高，5～12小時達高峰，18～30個小時恢復正常。

②其他：肌肉損傷、休克及腎衰竭時肌紅蛋白也增高。

綜合比較

對心肌壞死標記物的測定應進行綜合評價，如肌紅蛋白在AMI 後出現最早，也十分敏感，但特異性不很強；TNT 和TNI 出現稍延遲，而特異性很高，在症狀出現後6 小時內測定為陰性則6 小時後應再複查，其缺點是持續時間可長達10～14 天，對在此期間出現胸痛，判斷否有新的梗死不利。CK－MB雖不如TNT 、TNI敏感，但對早期（< 4 小時）AMI 的診斷有較重要價值

心肌血管標記物檢測

B型鈉尿肽(BNP)

1、由心室分泌；

2、心室壓增加，或心室擴張時刺激BNP分泌；

3、具有強大的利鈉、利尿、擴血管和抑制交感神經活性作用。

診斷心衰: BNP<100ng/L,心衰的可能性極小,其陰性預測值為90%,如果BNP>500ng/L,心衰可能性極大,其陽性預測值為90%。

BNP在100~400pg/mL之間還應考慮其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。