導讀
面對發熱、軀幹及四肢強直、自主神經功能紊亂的腦病患者該如何診斷和鑑別診斷？可卡因尿檢陽性對診斷有何指導意義？一起學習一下最新一期（10月22日）
Neurology雜誌的臨床推理吧！
病史和查體
患者為30歲男性，右利手，室友發現其躺在淋浴間、清醒和睜眼但無法說話或遵從命令而送至醫院。其室友述患者在就診前至少1天稱頭痛（此為異常表現）。患者父母述其發病前1天能正常說話。患者既往體健，最近無疫苗接種史，近期無任何疾病。
急診室檢查顯示心動過速，126次/分；血壓為154/82 mmHg；體溫為38.6°C。大汗淋漓，雙側手臂和腿上有紅斑和丘疹性皮疹。意識狀態評估顯示嗜睡，語言檢查顯示全面性失語（不能說話也不能遵循簡單或複雜的1步命令）。運動檢查顯示軀幹和四肢強直，反射正常，抗重力強度保持不變。顱神經、感覺和小腦檢查均未見異常。
問題思考：
1.在強直和發燒的情況下，急性腦病的鑑別診斷有哪些？
2.需進行哪些診斷性檢測？
鑑別診斷和輔助檢查
對於該患者鑑別診斷很多，但鑑於發燒和腦病的表現，重點需考慮細菌性或病毒性腦膜腦炎。還需考慮中毒，如甲基苯丙胺、搖頭丸或可卡因。儘管缺乏反射亢進或自發性陣攣，但強直、發熱和自主神經不穩定需要考慮惡性綜合徵（NMS）或5-羥色胺綜合徵。還需考慮炎症性疾病，如自身免疫性腦炎或急性播散性腦脊髓炎（ADEM）。對於自身免疫性腦炎，病程通常發展數天至數週，對於該患者顯得進展過快。在無其他局灶性優勢半球功能障礙的情況下，單個腦血管病變不可能解釋全面性失語，但多灶性血管病需考慮，如原發性或藥物性血管炎。
血液檢查顯示白細胞計數為28×10^9/L，肌酐為3.0mg/dL，肌酸激酶為688 IU / L。尿毒理學測試可卡因代謝產物呈陽性。頭部CT檢查未見明顯異常。腰椎穿刺顯示腦脊液輕度淋巴細胞性細胞增多，白細胞計數為19×10^9 / L，但紅細胞、蛋白質和葡萄糖正常。革蘭氏染色陰性。包括單純皰疹病毒1和2在內的感染性檢測未見明顯異常。
該患者接受了經驗性阿昔洛韋、頭孢曲松和萬古黴素治療，以覆蓋感染性腦膜腦炎的典型病因。複查肌酸激酶顯示升高至11,000IU/L。在持續強直和自主神經不穩定的情況下，患者還開始接受丹特羅進行經驗性治療可能的NMS。經幾天治療，其發燒和強直有所改善，但仍有腦病和全面性失語。
問題思考：
1. 上述結果和臨床過程變化對鑑別診斷有何影響？
2. 最適合進行哪些進一步的檢測？
進一步檢查
隨著系統性疾病的緩解以及可卡因的代謝，而嚴重腦病持續的存在，需要考慮器質性中樞神經系統病變。儘管相關檢查為陰性，但仍需考慮感染性腦炎；抗菌藥物的使用並未能改善腦病，因此細菌性腦炎可能性較小。CSF細胞數增多支持炎性病因，如ADEM或自身免疫性腦炎。中樞神經系統血管炎，特別是在可卡因使用的情況下需要考慮。此外，考慮到尿中有可卡因，中毒性白質腦病需考慮。
抗核抗體滴度為陽性，但全面的血清自身免疫性和血管炎檢測未見明顯異常。入院後第4天進行的第二次腰椎穿刺再次顯示淋巴細胞為主的細胞增多，但感染性檢查仍為陰性。入院第8天進行MRI增強掃描顯示皮質下白質卵圓形FLAIR高信號病灶（圖A），伴彌散受限（圖B）和中度增強（圖C）。顱內外血管造影正常。
圖 患者發病時的MRI影像結果。軸位T2 /FLAIR圖像（A）顯示雙側皮層下白質中有多個不規則和卵圓形高信號病灶；DWI（B）顯示彌散受限；T1增強（C）顯示病灶強化。
問題思考：
1. 最可能的診斷是什麼？
確診
影像結果高度提示炎症性白質腦病。ADEM需考慮，但考慮到伴隨的全身症狀和MRI表現，可能性不大。ADEM可能為雙側性，但通常不對稱，並且通常在病灶周圍出現彌散受限，而非整個病灶。自身免疫性腦炎通常好發於顳葉內側，幾乎無彌散受限，與該患者的影像學表現不一致。考慮到已知的可卡因攝入、皮疹和伴NMS樣出現的橫紋肌溶解，最可能的診斷是攝入摻雜有左旋咪唑的可卡因導致的左旋咪唑誘發性毒性白質腦病。而鑑於血管造影正常以及病灶分佈特點，可卡因誘發的血管炎可能性較小。
該患者接受了1,000mg的IV甲基強的松龍的治療，為期5天，出院後不久就開始康復。入院後2個月的隨訪顯示無明顯的功能缺陷；複查頭顱MRI顯示持續的T2高信號，但彌散受限和增強消失。
討論
左旋咪唑是一種咪唑衍生物，用作寄生蟲治療。由於粒細胞缺乏症，它在2000年代初被美國食品藥品管理局（FDA）撤出美國市場，但最近顯示其是可卡因的常見摻假物。根據美國藥物管制局的估計，可卡因樣品於15年前首次被發現含有左旋咪唑；到2009年，69％的樣品可能摻雜有左旋咪唑[1]。
既往文獻已有關於左旋咪唑相關的多灶性炎症性白質腦病（MIL）的報道[2-4]，常表現為亞急性局灶性神經功能缺損、腦病和失語症，攝入後幾天至幾周發病。有趣的是，大多數左旋咪唑相關的MIL患者均發生於未使用過左旋咪唑的個體[2-4]；本病例也一樣，既往也未使用過可卡因，其潛在的全身併發症包括皮疹、周圍血管炎和粒細胞缺乏症，如本病例所見的皮疹及實驗室各種陽性炎症標記物 [1]。
當人類中性粒細胞彈性蛋白酶（ANCA）和PR3-ANCA同時陽性時，可區分可卡因誘發的中樞病變和原發性自身免疫性血管炎[5]。腦脊液可以正常也可以為輕度細胞增多和蛋白質升高[3,4]。典型的MRI表現包括多灶性白質病變，可能呈橢圓形或不規則形，T2呈高強度，T1呈等或低信號，伴彌散受限且部分呈環狀增強[2-4,6]。但影像學上很難將左旋咪唑相關的MIL與ADEM或多發性硬化症進行鑑別，因此臨床背景尤為重要。
2011年報道了一例可卡因使用者出現上述白質腦病的MRI表現，鑑於大多數可卡因樣品含有左旋咪唑，因此左旋咪唑可能是病因[7]。且2017年的報道進一步確定了左旋咪唑是MIL的直接原因[6]。對於該患者，很可能是由於可卡因的直接毒性作用導致類似NMS的急性表現[8]，而NMS緩解後的遲發性腦病是由於炎症性脫髓鞘反應所致；左旋咪唑在攝入後僅39小時就可檢測到[9]，該患者未對左旋咪唑進行檢測，因此尚難以證明直接因果關係。
病理學上，左旋咪唑相關MIL病例的腦活檢顯示脫髓鞘和血管周圍淋巴細胞浸潤，表明是免疫介導的發病機制[4]。在治療方面，大多數患者對免疫抑制劑有療效 [3,4]。
影像學上，儘管常見持續的T2 / FLAIR高信號，但增強和彌散受限會得到改善[3]。此外，不建議患者再次接觸左旋咪唑，因為可能會導致復發。
參考文獻：
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[7] Gilbert JW. To the editor. J Neuroimaging 2011;21:e188.
[8] Kosten TR, Kleber HD. Rapid death during cocaine abuse: a variant of the neuroleptic malignant syndrome?. Am J Drug Alcohol Abuse 1988;14:335–346.
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原文鏈接：Brigitte Hurtubise and Adam MacLellan. Clinical Reasoning: A case of acute encephalopathy and rigidity in a 30-year-old man. Neurology October 22, 2019 93:759-763. http://n.neurology.org/content/93/17/759.extract
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