導讀
在中華醫學會第二十二次全國神經病學學術
會議上，來自上海交通大學附屬第一人民醫院神內科王喬樹教授針對就頸動脈粥樣硬化引起缺血性腦卒中的機制和頸動脈粥樣硬化治療做了題為《大動脈粥樣硬化相關推理與卒中防治》的精彩報告，醫脈通整理如下。概述
缺血性卒中缺血性卒中有很多危險因素，其中已經明確病因的主要有3個亞型，大動脈粥樣硬化、心源性栓塞型、小動脈閉塞型，其中最常見的、治療選擇最多的亞型是大動脈粥樣硬化。其最常見的發病機制是動脈-動脈栓塞機制和低灌注合併栓塞，也有學者認為存在單純低灌注機制。C Miller Fisher在1951年最先提出了頸動脈粥樣硬化性血管閉塞性疾病的症狀和病理基礎；他提出在頸動脈分叉處的動脈硬化斑塊可以導致眼和大腦的症狀。
頸動脈粥樣硬化的流行病學
在Framingham心臟研究中，在研究者納入的3175例（平均年齡55歲）患者中，頸動脈狹窄＞25%的男性佔樣本總數的24%、女性佔14%；另一項研究通過對年齡>65歲的人群中進行頸動脈超聲檢查，結果發現75%的男性和62%的女性存在頸動脈斑塊。頸動脈硬化性疾病通常分為無症狀性和症狀性（6個月內有急性腦或者演的缺血性體徵）。
有研究結果發現，在年齡>70歲的群體中，狹窄＞50%的男性為12.5%、女性為6.9%，＞70%狹窄為1.5%，證明斑塊的嚴重程度與年齡呈正相關。
可干預的導致卒中的危險因素：可干預的導致卒中的危險因素繁多，但最主要的因素是高血壓。導致卒中的危險因素與地域有很大關係，國外最常見的危險因素是高血脂，國內最常見的危險因素是高血壓和糖尿病；西方國家發生頸部動脈粥樣硬化居多，而亞裔以及非洲地區的粥樣硬化常發生在顱內。
頸動脈粥樣硬化的篩查
1. 符合以下條件可以考慮篩查頸動脈：
➤ 症狀性周圍動脈疾病，冠心病，動脈粥樣硬化性主動脈瘤；
➤ 2個或以上的以下危險因素：高血壓、高血脂、吸菸、家族史有直系親屬早發（<60歲）動脈粥樣硬化疾病、缺血性卒中家族史。
➤ 篩選無症狀的頸動脈狹窄，目前不
建議無差別篩選。2. 頸動脈狹窄的影像學手段：
主要有頸動脈超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影、數字減影法血管造影。但是對於不同部位的狹窄來說，治療手段有所不同，例如對顱內而言，磁共振血管造影（MRA）會誇大狹窄範圍，不建議使用。
頸動脈粥樣硬化的心腦血管事件風險
何為高危？高危是指當頸動脈斑塊所致局灶性狹窄>50%或IMT>1.5mm;對於>50%的狹窄，無症狀狹窄的卒中和冠脈事件分別為2%及7%，而在症狀性狹窄患者其心血管事件的發生率僅給予藥物治療後高達8.4%-18.1/患者年;在一項註冊研究中，嚴重接近閉塞的頸動脈狹窄所致卒中給予藥物治療後90天內同側卒中風險仍為10.6%；
在另一項377例50-99%狹窄的症狀性患者，在等待血管再通治療的發病後14天內再發缺血性卒中風險仍達11.5%，因此目前的指南推薦卒中後7-14天儘早行血管再通治療；在給予血管再通治療的患者其4年卒中和死亡風險，在症狀性狹窄為8.0%-6.4%，在無症狀狹窄為4.5%和2.7%。
當患者頸動脈斑塊或狹窄>50%，或者內中膜厚度>0.5mm時，被定義為高危。對CEA患者的治療要在7-14天內完成。
80年代以前，對於狹窄>70%的患者，內膜剝脫術的治療獲益遠遠高於藥物。80年代後進入血管內治療階段，為對CEA（頸動脈內膜剝脫術）vs. CAS（頸動脈支架置入術）這兩種治療手段進行比較，開展了CREST研究，進一步分析後發現，CEA組圍手術期心梗（MI）風險更高（2.3% vs. 1.1% of CAS ,P=0.03）,CAS組圍手術期發生同側卒中的風險更高（6.4% vs. 4.7% of CEA,P=0.03 ），因此對於CEA和CAS的選擇要採取個體化治療。
➤ 選擇CEA:預期壽命3-5年，且（1）無症狀狹窄，男性<80歲，狹窄<60%;（2）症狀性狹窄，女性，70-99%，缺血性事件發生兩週內；（3）症狀性狹窄，男性50-69%，缺血性事件發生兩週內；（4）症狀性狹窄，男性，70-99%，缺血性事件發生12周內；
➤ 選擇CAS：（1）CEA後再狹窄；（2）較高的圍手術期併發症風險；既往頸部手術或顱神經損傷；
➤ 對於無症狀的頸動脈狹窄的治療手段存在爭議，但薈萃分析表明：除了心臟CAS的獲益更好以外，由於CAS在圍手術期發生卒中或死亡的風險較高，因此無症狀頸動脈狹更傾向於採用CEA。
雖然目前有很多針對卒中一級和二級預防的臨床試驗，但令人驚訝的是僅針對頸動脈狹窄的預防卒中的研究仍然很少；可以採用的治療手段包括：抗血小板及抗栓治療，降壓治療，控制血脂，戒菸，其他危險因素控制。
➤ 無症狀頸動脈硬化：抗血小板藥物應用於心血管事件的一級預防證據缺乏，一項關於阿司匹林的研究顯示，阿司匹林對無症狀頸內動脈狹窄的卒中預防尚需進一步證明，目前推薦主要用於心肌梗死的預防。
➤ 症狀性頸動脈狹窄：阿司匹林可以明顯減少卒中復發，目前指南推薦長期單抗治療，多項研究提示雙抗治療可以減少頸動脈狹窄微栓子，但現有指南不推薦長期使用。
抗凝治療對於頸動脈硬化的療效存在爭議，指南也未做推薦。但是在COMPASS研究亞組分析顯示，小劑量利伐沙班+阿司匹林比單獨使用阿司匹林有更低的心血管以及周圍血管事件的發生率，而嚴重出血事件發生率相近。
對與長期抗凝的患者來說，需要充分考慮出血風險，血管內治療後雙抗合併抗凝的時間儘可能短（1個月）；對房顫而言，亞裔人群應用華法林的出血風險高於非亞裔人群，應用新型抗凝藥的安全性和有效性優於非亞裔，但這一觀點還需要進一步數據支持。
目前認為，顱內動脈硬化首選是藥物治療。WASID研究表明，對於顱內動脈硬化引起的腦梗死患者來說，華法林並不優於阿司匹林，華法林出血風險更高。國內主要以顱內動脈硬化為主，更傾向於使用阿司匹林治療。
FISS-tris研究亞組分析結果顯示，在治療高危大動脈狹窄合併急性血栓的患者方面，低分子肝素（LMWH）可能比阿司匹林更有益。如下圖患者，早期用10天低分子肝素，高危患者一年後狹窄仍然存在，但是複查血栓完全消失，效果穩定。雖然低分子肝素在臨床上已經得以應用，但這一治療方案暫時還沒有循症醫學依據。
➤ 對於高血壓患者，降壓治療是預防冠心病、卒中以及心衰的首要治療手段；
➤ 對於續重急性期降壓治療的臨床研究未顯示對短期以及長期預後的改善；
➤ 對於症狀性頸內動脈狹窄患者，卒中急性期降壓存在擴大梗死體積、加劇神經功能缺損的可能；
➤ 對於無症狀頸內動脈狹窄患者，在卒中後數小時或者數天可將血壓水平控制在接近無症狀患者水平；
➤ 每降低收縮壓10mmHg，降低卒中33%。
2016年ESC指南對於心血管病相關危險因素控制的推薦見下圖。
小結
➤ 對於非致殘性卒中均需要急性評估是否存在頸內動脈狹窄；
➤ 對於無症狀頸內動脈狹窄，由於長期卒中風險比較低，如果不加選擇行手術治療盡獲益較低，微栓子監測及MRI技術可以通過危險度分層選擇合適手術患者；
➤ 控制危險因素包括高血壓、高血脂及吸菸是治療的基礎。
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