記者 馬桂花 劉茜
治理騙保絕不手軟
9月1日起，青海省醫保智能審核監控系統（以下簡稱智能監控系統）正式上線運行，青海省醫療保障局利用系統對全省3762家定點醫療機構今年4月至7月期間住院結算單據進行初審，共發現違規單據2.2萬張，可疑單據140萬張。為有效遏制定點醫療機構違規、不合理診療等行為，切實加強基金監管，防止“跑冒滴漏”，下一步，省醫保局將依託智能監控系統，採取“智能+人工審核”的方式，全面加強對違規行為和疑似違規費用的核查。
青海省醫療保障局近日在全省開展了打擊欺詐騙取醫療保險基金專項治理工作，在全面實地檢查中，查處了673家定點醫藥機構，541家零售藥店多項違反醫保服務協議規定的行為，追回各項違規醫保基金443萬元，震懾了全省各類定點醫藥機構的醫保違規行為。
針對欺詐騙保現象，省醫保局資金監管處負責人頓珠旺智告訴記者：“發生欺詐騙保事件後，我們不僅會追究醫療機構、零售藥店的責任，也會追究參保人員的責任，全面遏止欺詐騙保事件的發生。”那麼，醫療機構、零售藥店、參保人員的哪些行為屬於欺詐騙保？省醫保局工作人員對此作出了詳細的解釋。
對於定點醫療機構，常見的欺詐騙保行為有：虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫保基金；為參保人員提供虛假髮票；將由個人負擔的醫療費用記入醫保基金支付範圍的；為不屬於醫保範圍的人員辦理醫保待遇；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務；掛名住院；串換藥品、耗材、診療項目等騙取醫保基金。
零售藥店存在以下行為會被定性為欺詐騙保：盜刷社保卡，為參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療物品；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務；為參保人員虛開發票、提供虛假髮票。
針對參保人員，欺詐騙保行為包括偽造假醫療服務票據，騙取醫保基金；將本人的社保卡轉借他人或持他人社保卡就醫；非法使用社保卡，套取藥品耗材，倒買倒賣非法盈利的。
案例鏈接
利用社保卡套取現金
6月11日，西寧市醫療保障局工作人員在西寧市湟源縣開展打擊欺詐騙保專項治理實地檢查時，發現某藥店櫃檯中留存15張城鎮職工社保卡、藥店結算小票。工作人員通過信息系統核查及詢問相關參保人員後，確認藥店今年1月至5月通過偽造虛假購藥票據兌換現金、串換錄入等行為，違規支出個人賬戶基金19100元。湟源縣醫療保障局依據相關規定，解除了藥店醫保服務協議，且藥店3年內不得重新申請醫保定點服務資格，追回了醫保基金19100元。
串換藥品、耗材、物品、診療項目
5月29日，西寧市醫療保障局工作人員在開展打擊欺詐騙保實地核查過程中，發現某藥店存在串換藥品錄入、在藥品區擺放生活用品、即將過期的藥品，藥店管理不規範，為無醫保定點資格的診所代刷西寧市社保卡等行為。根據規定，西寧市醫療保障局解除了藥店醫保服務協議，追回醫保基金28066.53元。
虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金
五六月，黃南藏族自治州醫療保障局工作人員先後6次對尖扎縣某藥店開展實地核查，藥店均關門未營業，但通過醫保信息系統調取數據核實，藥店在未營業的情況下刷卡90788.36元。經實地調查核實，相關資料中4張藥品進貨收據，均為偽造票據。根據規定，黃南州醫療保障局解除了這家定點醫療機構醫保服務協議，追回醫保基金90788.36元。
參保人員如何在就診住院期間“省錢”
頓珠旺智給出了一些建議：“其實參保人員要在住院期間省錢，與日常消費省錢是一個道理。
首先，住院時能不做的檢查不做、能不吃的藥不吃，能用低價藥和醫用耗材的就用低價的、普通的，整體住院醫藥費用就降下來了，個人負擔的費用也就降下來了。
其次，儘量使用醫保藥品目錄以內的藥品、報銷範圍以內的診療項目，少用自費藥品、不報銷的診療項目和醫用耗材。
最後，普通病常見病前往級別低的定點醫療機構住院治療，因為醫療機構級別對參保城鄉居民的住院報銷比例規定分別是三級醫院70%，二級醫院80%，一級及以下報銷比例達到90%。所以在保證醫療質量的前提下，到基層醫療機構就醫不但整體醫療費用低，而且報銷比例高，個人負擔少。做到以上三點，自然就能‘省錢’了。”
由於省醫保局官方網站正在建設狀態，旺智建議群眾可以到國家醫保局網站了解相關政策。另外，群眾可以通過關注青海省醫療保障局官方微信公眾號來了解相關政策信息。對於在日常生活中發現的欺詐騙保行為，群眾可以通過電話、寫信、來訪等方式向有關部門舉報。
青海省醫療保障局打擊欺詐騙取醫療保障基金專用舉報電話為：0971-8258200。
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