京師杏林·臨床執業醫師職稱考試試題之休克

今天給各位參加執業醫師實踐技能考試的考生們帶來一條關於“休克”的病例分析題，希望對大家有一定的幫助。

病例：病歷摘要：患者，男性，65歲，退休工人，因胸痛、胸悶、氣短8小時來診。

患者8小時前凌晨4時左右睡眠中無明顯誘因突然出現胸骨後胸痛、胸悶、氣短，同時伴有乏力、全身大汗、心悸，持續1小時餘不緩解，就診外院急診科，考慮：急性上呼吸道感染，予以抗感染治療（具體不詳），症狀未改善。一小時前上述症狀再次加重，伴有全身大汗、頭暈、四肢厥冷，故來我院急診科。

既往史：診斷高血壓10年，平時不規律服用複方降壓片，最高血壓180／110mmHg，未規律監測血壓。否認糖尿病病史。個人史：吸菸20支/天，30年，否認藥物過敏史。家族史：父親60歲猝死，病因不詳。

查體：T35.8℃，P116次／分，R22次／分，BP 80／50mmHg.痛苦面容，反應稍差，皮膚鞏膜無黃染，脈搏細速，頸靜脈充盈，雙肺少量細溼囉音，心界無明顯擴大，心音低鈍，雙下肢無水腫。

輔助檢查：心電圖提示：竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2～0.4mV，I、aVL、ST段下移0.05～0.2mV.分析步驟：1.診斷和診斷依據：初步診斷：冠狀動脈性心臟病急性下壁心肌梗死心源性休克心界不大心律失常——竇性心動過速心功能Ⅳ級（Killip分級）

高血壓病（3級，極高危）

診斷依據：（1）老年男性，急性病程。

（2）患者睡眠中突發胸骨後疼痛，胸悶，氣短伴乏力，大汗，持續＞半小時不緩解。

（3）既往高血壓病史10年，未規律控制，血壓最高180／110mmHg.吸菸20支/天，30年。有猝死家族史。

（4）查體P116次／分，BP 80／50mmHg.痛苦面容，反應稍差，脈搏細速，頸靜脈充盈，雙肺少量細溼囉音，心音低鈍。

（5）輔助檢查ECG示竇性心動過速，急性下壁心肌梗死。

2.鑑別診斷（1）肺栓塞：多有手術，外傷，長期臥床，深靜脈血栓形成等易患因素。可發生胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥和休克。心電圖可無特異性表現，亦可出現SⅠQⅢTⅢ，Dimmer陰性可除外。

（2）主動脈夾層：胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時性癱瘓、偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現。經食管超聲心動圖檢查、X線、CT或磁共振顯像有助於診斷。

（3）急性心包炎：與發熱同時出現，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音。全身症狀較輕，心電圖除aVR外，其餘導聯均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置。

3.進一步檢查：（1）血、尿常規，肝腎功，電解質，血糖，血脂等一般檢查。

（2）心肌血清標誌物：cTnT，cTnI，CK，CK-MB等。

（3）複查ECG動態變化。

（4）血氣分析。

（5）Swan-Ganz導管監測CVP、PCWP、CO、CI等監測心臟血流動力學情況。

（6）凝血，術前免疫，胸片等術前準備。

（7）冠狀動脈造影。

（8）超聲心動。

4.治療原則（1）患者血壓明顯下降，血流動力學不穩定，可用主動脈內球囊反搏（IABP）輔助循環。

（3）藥物治療：①估計血容量不足者，補充血容量。②補充血容量血壓仍不升者可考慮使用升壓藥。③經上述治療血壓仍不升，心排血量低，周圍血管顯著收縮致四肢厥冷伴有發紺者，可酌情使用血管擴張劑。

（4）其他：如糾正酸中毒，避免腦缺血，保護腎功能等。