企業事故為什麼頻發？
真的跟員工習慣性違章有重大關聯嗎？
——Sunny 燕子姐
一個費解的現象
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為什麼事故會頻繁重複發生
安全生產月過去了，我們迎來了如火如荼的七月。回顧安全生產月，無論從國家層面還是企業層面都做了大量的宣傳、發動以及組織了很多特別像樣的活動。
我們能夠深深體會：無論從國家層面還是各個層面對安全的重視。但為什麼我們國家法律也很嚴格，國家也很重視， 企業事故即使在安全生產月也還是頻繁發生哪？是我們不重視嗎？不是！那是不是方法採取的不適當？肯定有。
先不論國家發生重大安全事故後的事故調查和追責，我們先看看企業事故發生後也基本上是歸因於員工犯錯、員工違章、員工習慣性違章等等。然後進行以對事故責任人處罰了結事故而告終。再然後，我們看到，這樣的事故、相同類似的事故還會繼續發生。於是事故的原因再次歸結於員工錯誤和習慣性違章。一直循環往復。於是很多人都有了這樣的印象：員工永遠是錯的，員工真是可惡，為什麼總違章哪？難道真是員工拿自己的安全不當回事嗎？
這裡有個有趣的試驗，叫“看不見的大猩猩”
幾名穿著白色、黑色衣服的球員在傳球，要求觀察者計算白色球員傳球的次數。等到結束後，觀察者會被問傳白球的次數，以及有沒有看到什麼奇怪的東西。傳球次數觀察者基本都能答對，但只有大約一半的觀察者表示，他們看到了一隻大猩猩走過人群並對著鏡頭敲打自己的胸膛。
這個叫做“看不見的大猩猩”的實驗告訴我們：當人專注於某件事物時，往往會忽視旁邊的某些事物，即使這些事物十分顯眼或者十分重要。也就是說，在特定的條件下，當事人可能看錯、聽錯、說錯、想錯、記錯、產生認知差異甚至是錯覺，這在生活、工作中經常出現。
現代研究行為安全的三大安全界的巨頭說過：如果總想改變員工 ，你會變得很失望。因為這個世界上改變人是一件很難的事情，所以不如設法去改變組織行為。
劉焰博士介紹說，Donald Norman、James Reason以及Jens Rasmussen 為當代“Human Error人的錯誤”課題研究的三大先鋒人物。最有趣的是他們還都是心裡學家。 以及後來的澳大利亞的一位叫Sidney Deckker的博士，對人的錯誤也進行了非常深入的研究，其中Donald Norman說：
“ We need to instill a people-centered approach in the training of engineers and technologists. It is time to stop blaming people and instead to design for people. We need to discover and fix the real, underlying problems in our equipment and procedures.
翻譯為：“我們需要樹立以人為本的方法來訓練工程師和技術人員。是時候了: 停止責備人， 而為人來設計。我們需要發現和修復在我們的設備和程序中真實存在的、潛在的問題。”
HOP理論也強調了員工違章和犯錯只是觸發了事故，往往並不是事故的根本原因。（HOP：Human and Organizational Performance,基於人和組織行為的安全學）
如果我們還繼續這樣老舊的事故歸因的做法，事故發生後歸因於員工違章，而沒有找到事故發生的根本原因，不難想象，事故還會繼續發生！
員工違章
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為何成為心安理得的事故歸因？
前幾天看到群裡有安全員分享的企業事故，其中一個事故至今印象深刻 。事故大概是這樣的：
一個工人戴手套操作軋機，因為軋機有旋轉部件，工人右手被帶入旋轉部分，右手被切斷，緊急送往醫院作了25個小時手術右手終於被接上了。這個公司分析事故的原因是員工違章。於是最後的處理意見是：事故直接責任人軋機工違章作業扣罰當月工資的100%。其他人比如軋鋼廠一線軋鋼班長、值班長、大班值班長、生產主任、當班安全員、軋鋼廠廠長被連帶扣罰金額500-1000元 不等的罰款。後來，這位企業的安全員分享說，他已經處理過幾起這樣的事故了，有的比這個事故還嚴重，胳膊掉的都有。
其實很多年前，我當時還只是國企的一名企管科人員，我們也發生事故，一旦發生事故，我也會更願意歸因於工人的責任，因為這樣的事故結論和結果，大家都心安理得，跟領導彙報時也很理直氣壯地說，工人違章造成的事故，這樣似乎大家就都很理直氣壯，自己沒有什麼過錯。領導層也認為工人階層就是這樣低素質的階層，所以還要繼續進行安全教育。但是發現回爐以後的安全教育的作用並沒有避免重大事故的再次發生。
我很幸運多年前我辭職國企的工作加入一家外企。我是看著工廠從一片空白的土地拔地而起，看著機器設備安裝好以後，設備是如何穿上新裝的：從國外進口過來的設備都有安全網、安全罩、急停裝置、急停拉線、光柵系統，並參與試驗了這些系統是否有效，批准了設備的開機使用過程。
進入外企後，我發現事故原因歸因於員工違章被徹底挑戰了！甚至歸因於員工違章是很丟臉的事情，因為你沒有找到導致事故的根本原因。 這樣類似的事故還會發生。而且你如果歸因於員工違章，說明你作為EHS人員知識和能力很欠缺。歸因於員工違章是最簡單粗暴的事故結論。下面的例子可以幫助大家理解為什麼這樣說。
由於老外抓的嚴格，從一開始就使用了很多本質安全型的設備，不能本質安全的設備，都在投入使用前加裝了各種防護系統。我們的剪切機也是全副武裝，不但是雙手操作系統，還有急停開關、 透明有機玻璃罩以及光柵系統。我之前國企維修車間也有剪切機，但無法相比啊！這可是16年前的事情啊！那個時候，對於我這個在國企工作多年的人來說簡直太開眼了。就跟劉姥姥進了大觀園的感覺是一樣的。佩服之餘，便一頭扎進學習之中。那麼多EHS知識要學習啊。由於本質安全和系統管理做的好，在那個公司很多年都沒有損時工傷和可記錄工傷重大事故發生。
但隨著業務量的增長，隨後上了幾臺國產設備，其中一臺是鑽銑床，用於衝壓輕型檁條，給檁條打孔。大家可能知道，機器打孔過程中，會產生大量的圓鐵片在機臺上。這就需要工人關閉電源清掃後才能繼續工作。為了確保工人安全工作，機器鑽頭處也加裝了透明有機玻璃安全罩，工人也進行了相應的LOTO上鎖掛牌培訓。
但有一天，卻發生了事故，工人的胳膊被絞傷，被立即送往醫院治療。經過事故調查和員工訪談，發現確實員工違章操作。
他在8月份大熱天， 工作到下午的時候，實在太熱了，於是就把護臂（一種PPE）摘掉，衣服袖子捲起來。隨著衝壓檁條帶來的碎片的增多，圓圓的碎片佈滿了機臺上。為了保證產品質量，他要清掃機臺上的碎片。他在沒有斷電的情況下，去用小刷子清掃機臺上的碎片，他的衣服袖子被帶入旋轉的鑽頭並進而胳膊的肉被絞到。看起來的確是一起工人違章，已經很顯然了，於是我們整理了事故報告，把這起可記錄工傷事故按照要求電子郵件方式報到了澳大利亞總部。
當時總部HSE VP看到這個事故報告後，認為我們沒有按照事故調查根本原因分析到“根部”，他提出幾個問題讓我們繼續挖掘。第一，工人為什麼選擇不斷掉電源去進行違章作業，他違章動力在哪裡？第二個，他為什麼選擇脫掉PPE，讓自己受傷，如果是因為夏季太熱，能否改善其作業條件？有無通風降溫措施？如果有，現有的通風降溫措施是否讓員工感覺到溫度適宜？第三個，為什麼員工要把有機玻璃防護罩挪開？第四個………總之很多質疑。
根源分析
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員工違章的背後
我當時亞歷山大啊！經過後來的進一步挖掘，更深層次的原因是當時工廠接到大量訂單，都是急活，工人已經加班加點在幹活了，就是為了趕出這批訂單而及時交付給客戶。那個時候，由於生產非常緊張，生產車間主管每天都會傳遞一個信息，工人也接收到來自管理層的信息是：這批訂單太緊了，今天得趕工出來多少多少，各個環節都不能耽誤，否則會扣錢。另外，工人其實也很高興，因為計件工是希望幹出更多的工件拿到更高的工資和獎金。所以，工人在大熱天加班加點幹活，當效率和安全發生矛盾的時候，他自然而然選擇了走捷徑，不去斷電，並撤除他認為礙事的設備防護罩，而去清掃設備上的檁條衝下來的碎片。因為這樣的做法可以提高衝壓檁條的效率。而他這種行為不是被主管看到過一次兩次，主管也容忍了這種不安全行為。
事故就這樣發生了。經過老外的質疑，我們也認識到不能簡單歸因員工違章，確實是生產和效率以及計件工資制導致他選擇這樣做。後續的改善措施是，為了應對緊急訂單，增加一個工人工作，在衝壓間增加了通風和降溫措施，工人的主管被公司口頭警告。工人的主管在安委會上公開鞠躬道歉。工人工資的計量方法改變。這起事故後，並沒有處罰受傷的員工。員工重返崗位後，知道公司所做的改善，他非常感動，後來成為一個積極彙報安全疑慮並參與安全改進的安全之星。
這樣的處理結果，以至於後續很多年工廠都很受益，那個工廠再也沒有發生過類似的事故。工人也看到企業是真心關心他們，真心為他們而改善作業條件並改善組織管理系統。後來工人很有積極性參與到安全改進活動中包括崗位風險識別活動並提醒他人安全地工作。
在那個公司我學習到，生產與安全的矛盾不解決，工人的勞動條件不改善，工人主管的容忍度不解決，主管對發現的違章有容忍和接受，就是縱容。當違章次數達到極限，事故就被觸發了。而工人只是觸發的一個引子而已。工人犯錯和違章並不是導致事故的根本原因，只是觸發了管理漏洞的一個發出去的子彈。（編者注：這句話需要讀2遍）
安全意識
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從組織改善開始
後來有幸加入GE這個偉大的公司，GE的規定更是發生事故後要找組織的因素，不能輕易歸因於個人和處罰個人。發生任何事故要輸入Gensuite系統，在選擇事故的根本原因時，如果你選擇human error員工違章錯誤，你就要小心了。肯定有人會挑戰你的事故調查的本領不過關，挑戰你的安全知識和能力的。因為你停留在表面沒有找到事故發生的根本原因。
一個事故案例可以說明這個原則：
一個GE 醫療集團售後服務工程師接到一家醫院的緊急設備報修電話，他前往醫院進行應急維修。大家都知道，醫院的拍片機可是醫院的印鈔機啊，多少病人都在排隊送錢等候拍片哪。我們的維修工程師到達醫院後，經過檢查發現需要登高作業去更換屋頂裡的一個配件，他要求醫院趕緊給他準備登高作業的梯子。但院方負責人說：沒有梯子，有幾把椅子，你趕緊幹活吧，那麼多病人都等著哪。迫於客戶的壓力，工程師開始幹活，把兩個椅子搭起來。過程中，其中一個椅子腿闢了，工程師摔落下來，造成重傷。事故發生後，院方負責人說，你們的工程師太胖了，把我們的椅子都給壓折了。事故原因院方竟然說是我們工程師太胖了。工程師受傷已經很不幸了，我們沒有責怪工程師，反而反思組織存在的問題。我們發現工程師要求醫院提供安全作業工具，有時候醫院不配合，或者根本沒有合適的工具，比如登高作業梯子。
後來的整改措施是工程師有權利自己先掏錢去醫院附近的市場購買登高梯子並給於報銷，並且有權利拒絕醫院冒險作業的要求，明確向維修工程師們傳達了公司寧可丟掉維修訂單，也不能讓員工不安全地工作的信息，並通過郵件書面告知全體工程師。
事故發生是不可怕的，可怕的是企業歸責於員工，而看不到組織本身的問題，看不到需要改進的機會。曾經有人說過，事故歸因於員工，事故後處罰員工也許是最經濟的辦法，但也是最不負責任的做法。
應用於航空業、核電站的HOP理論，最重要的核心理論是：犯錯是員工的本能。員工只是扳動了“潛在的造成錯誤的狀況”。錯誤只是結果，不是原因。組織行為造成個人違規。揭示了個人違規跟組織行為的關係。
一個著名的例子揭示了這個道理。這個案例是：
一個在車間A區工作的一個工人，臨時被調到B區去操作行車。結果操作工面對不一樣的操作手柄，操作失誤，按錯方向，導致了一起吊運事故。這個事故的表面似乎是工人犯錯，操作失誤，但深層次原因是這個車間的行車操作遙控器都是不一樣的，操作界面也不一樣。這個工人已經養成了操作他熟悉的行車操作遙控器的習慣，被調到B區後，以前的操作習慣會讓他手足無措。
這個事故就不是員工的問題，是企業埋下的犯錯誤陷阱！企業可以改進一個車間的所有的行車手操器都是一樣的，這樣為員工著想，員工也不會犯錯誤。
GE的秦之剛總監講到，HOP的理論其實就是要大家透過人的行為看組織行為。員工犯錯和違章，都和企業“陷阱”有關係。著名的澳大利亞教授Sidney Dekker博士說過：“在每個看似淺顯，簡單的失誤背後，都有一個更深層次、更復雜的故事，一個關於人們所工作於體系的故事”
我們不希望發生事故，但更不希望發生事故後還在使用落後的事故調查方法和理論，而不去審視組織的改進機會在哪裡，那麼事故這隻猛虎必然還會捲土重來！
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