既往常規在導管消融術前停用華法林，採用低分子肝素替代。但新近指南建議圍術期持續服用華法林，不採用替代治療，出血併發症發生率並無顯著增加。新型口服抗凝藥物可以術前12 小時停用，術後APTT 降至250s 以下後可以重新開始口服。
圖1. AF患者導管消融圍術期的抗凝治療流程圖
AF 合併冠心病需要接受PCI 治療的患者，在臨床上很常見。其抗栓治療既需要考慮支架內血栓風險，又要兼顧出血風險，對於臨床醫生而言是一種挑戰。目前已有部分小樣本量研究探討了單用一種抗血小板藥物加一種口服抗凝藥物在術後持續服用一年，然後改用單獨口服抗凝藥物的安全性，其結果並沒有增加ACS 事件的發生率，但該結論還需要大樣本量的研究來證實。
圖2. AF合併PCI 的抗凝治療流程圖
左心耳封堵術後在內皮化之前需要持續進行抗凝治療45天，在此之後可以改用抗血小板治療。
抗凝藥物選擇應考慮的事項
①華法林和NOAC:華法林和NOAC均可有效預防房顫患者的卒中。
對比較NOAC和華法林的４個主要隨機對照研究(REＧLY,ROCKET AF,ARISTOTLE,ENGAGEAF)進行薈萃分析發現：
NOAC與華法林相比，可以明顯減少卒中和非中樞性血栓栓塞,其中出血性卒中下降明顯,全因死亡率降低10％,顱內出血減少一半,但消化道出血略增加。
②亞洲人房顫患者抗凝治療的特殊性。亞洲缺乏大樣本的前瞻性隨機對照研究評估華法林預防房顫卒中的有效性和安全性。根據薈萃分析，就整體而言，華法林在亞洲房顫患者中的應用臨床淨獲益不如NOAC。
標準劑量NOAC亞洲比非亞洲人群更有效、更安全,且與華法林相比亞洲人群不增加消化道出血。低劑量NOAC亞洲和非亞洲人群的有效性一致,與華法林相比也更安全。
由於不同NOAC之間尚缺乏頭對頭隨機對照研究,故無法確定不同NOAC在房顫卒中預防中的優劣。
建議Ⅰ類:
①對所有房顫患者應用CHA２DS２ＧVASc積分進行血栓栓塞危險因素評估(證據級別A);
②CHA２DS２ＧVASc評分≥２的男性或≥３的女性房顫患者應長期接受抗凝治療(證據級別A);
③在抗凝藥物選擇中,如無NOAC的禁忌,可首選NOAC,也可選用華法林抗凝(證據級別A);
④應用華法林抗凝時,應密切監測INR,並儘可能使INR在2.0～3.0之間的時間(TTR)維持在較高水平(證據級別A);
⑤中度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術後的房顫患者應選用華法林進行抗凝,INR 維持在2.0～3.0之間(證據級別B);
⑥不同類型房顫的抗凝治療原則一樣(證據級別B);房撲的抗凝治療原則與房顫相同(證據級別C);
⑦應定期對房顫患者抗凝治療的必要性進行評估(證據級別C)。
Ⅱa類:
①對所有行抗凝治療的房顫患者,應進行出血危險因素評估,識別和糾正可逆的出血危險因素(證據級別B);
②一般情況下,對於依從性比較好的CHA２DS２ＧVASc評分為１的男性和為２的女性房顫患者也應接受抗凝治療(證據級別B)。
Ⅱb類:
①對應用華法林進行抗凝治療的房顫患者,儘管已加強管理,如果TTR不能維持在較高水平,或患者傾向於服用NOAC,在沒有禁忌證的情況下(如機械瓣)可改用NOAC(證據級別A)。
Ⅲ類:
①抗凝藥物與抗血小板藥物的聯合應用可增加房顫患者的出血風險,如果沒有其他應用抗血小板藥物的指證,應避免兩者聯合應用(證據級別B);
②CHA２DS２ＧVASc評分為０的男性和為１的女性房顫患者,應避免應用抗凝或抗血小板藥物預防卒中(證據級別B);
③單獨抗血小板藥物治療用於房顫患者血栓栓塞事件的預防(證據級別A);
④中度以上二尖瓣狹窄(證據級別C)及機械瓣置換術後的房顫患者(證據級別B)應用NOAC預防血栓栓塞事件。
吳鋼教授經驗分享
房顫並不可怕，房顫導致的栓塞危害極大，房顫患者抗凝治療十分重要，這關係到患者的安全，影響患者的壽命和生活質量。抗凝治療得當的患者，中風發生率低，出血併發症少，致殘率低，反之亦然。所以，選擇合適的抗凝策略十分重要。我個人的經驗是，對房顫患者的抗凝必須因人而異，實施個體化治療。
華法林是一個十分有效的藥物，價格也便宜，但是出血併發症較高，監測困難；新型口服抗凝藥，如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，服用方便，不需監測凝血功能，出血併發症低，但是價格昂貴。選擇藥物要考慮這些因素。
除此之外，為了達到個體化治療，還有非常重要的因素需要考慮，主要包括年齡、性別、體重、肝腎功能情況、出血風險、合併疾病、目前使用的其他藥物、患者的飲食偏好、服藥習慣等等。選擇抗凝藥物時，必須通盤考慮上述因素，所以，針對不同的患者，抗凝方案可能大相徑庭。
房顫的抗凝治療是一個長期複雜的過程，對於不能用藥物長期維持竇律，或者無法通過導管消融根治的患者，凡是血栓栓塞高危的患者都必須長期抗凝，這個任務對患者和醫生來說都是一個艱鉅的任務，醫患互相配合，良好互動，堅持不懈，可以消除房顫的危害，提高患者的生活質量。
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