作為風溼科醫生，我們往往面臨的挑戰是：
1，不明原因的發熱
2，不明原因的骨骼肌肉疼痛
而布魯氏菌病恰恰可以引起這兩大類症狀而被應被關注。那我們一起來了解它吧。
布魯氏菌病（brucellosis）
布魯氏菌是不能運動的需氧短小桿菌，兼性細胞內寄生。其直徑和長度分別為 0.5-0.7μm 和 0.6-1.5μm。在 8℃ 條件下，布魯氏菌可在牛奶中存活長達 2 天，而在凍肉中則可存活長達 3 周，在山羊奶酪中則可長達 3 個月。如果土壤潮溼，則隨動物排洩物排出的布魯氏菌可維持存活的時間超過 40 天。
布魯氏菌病是一種人獸共患性感染，通過接觸感染動物（如綿羊、牛、山羊、豬或其他動物）的體液，或接觸感染動物的食物製品（如未經巴氏消毒的牛奶和奶酪）而傳播給人。
布魯氏菌（圖片來自 Shutterstock）
流行情況
布魯氏菌病全世界分佈最廣泛的人獸共患病；近年來，布魯氏菌病發病人數呈波動狀態，2009 年，全國 25 個省有病例報告，新增 35816 例，布病發病率為 2.7/10 萬。
凡是能接觸到活牛羊生畜者：牧區農民、獸醫、牛羊奶加工廠工作人員、屠宰場工作人員、皮毛加工廠工人、販賣牛羊肉者等為布魯氏菌病的易患人群。而一些農畜科研院校的師生等也是相對易患人群。近年來已經多次發生農畜科研院校的師生集中感染事件。
布魯氏菌的傳染方式
臨床特徵
布魯氏菌感染的潛伏期通常為 1-4 周，偶爾可能長達數月。輕則可表現為無症狀疾病，重則可表現為重度和/或致死性疾病；總結來看，其臨床和實驗室特徵差異較大。
大體上布魯氏菌病可分為急性期、慢性期兩個臨床症候群。
1，急性期
隱匿起病的發熱、盜汗（汗液帶有一種強烈的、特殊的黴味）、疲勞乏力、體重下降是它最常見的症狀。由於全身各個系統臟器受累，從而有各個系統的臨床症狀。
- 1. 骨骼、肌肉系統：關節痛、肌痛、腰痛；甚至有脊椎旁、腰肌等部位膿腫。
- 2. 神經系統：頭痛、頭暈、抑鬱較為常見；急性或慢性腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經根炎和/或累及腦神經或外周神經的神經炎等發生率相對少。
- 3. 泌尿生殖系統：睪丸炎和/或附睪炎最常見。前列腺炎、膀胱炎、間質性腎炎、腎小球腎炎，以及腎臟、睪丸或輸卵管卵巢膿腫等表現則較少見。
- 4. 肺部受累：支氣管炎、間質性肺炎、大葉性肺炎、肺部結節、胸腔積液、肺門淋巴結腫大、膿胸或膿腫。
- 5. 消化系統：肝炎最常見，消化不良和腹痛不少見；肝或脾膿腫、膽囊炎、胰腺炎、迴腸炎、結腸炎和自發性腹膜炎等則少見。
- 6. 血液系統：貧血、白細胞減少、血小板減少，全血細胞減少和/或彌散性血管內凝血。
- 7. 皮膚：斑疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、丘疹結節性皮疹或結節性紅斑樣疹、皮膚潰瘍、瘀點、紫癜、肉芽腫性血管炎和膿腫。
- 8. 心臟和眼睛：相對少見，心內膜炎、心肌炎、心包炎、動脈內膜炎和葡萄膜炎。
必須提醒的是，很多不明原因發熱是由布魯氏菌病所致。病人或許除發熱外無其他任何特徵性症狀。實際上，體格檢查也是表現多變且不具特異性。雖可觀察到肝腫大、脾腫大和/或淋巴結腫大，但並不具有強的指示性。
2，慢性期
慢性布魯氏菌病患者的臨床症狀往往缺乏特異性。對於曾經明確為急性布魯氏菌病者而言，醫生相對容易想到「布魯氏菌病」慢性期的診斷。但的確不少病人未能明確急性「布魯氏菌病」而已走向慢性。這時的診斷是困難的。
慢性「布魯氏菌病」主訴症狀有：間歇性背痛、關節痛、發汗、精神、神經症狀和葡萄膜炎。隨著病情進展，骨骼關節破壞慢慢呈現。雖然脊柱（尤其是腰椎）破壞較為常見，其他大關節、小關節骨骼破壞見諸報道。
妊娠期布魯氏菌病增加流產、早產、以及宮內感染伴死胎的風險。
布魯氏菌病 （ http://www.emedmd.com/content/brucellosis）
實驗室診斷
該病可見白細胞計數下降、甚至全血細胞計數減少、肝轉氨酶輕度增高。但相當部分病人血細胞計數正常。實際上，常規的化驗通常不能特徵性指向布魯氏菌病。
病原學檢查可以幫助指向布魯氏菌病。但需注意實驗室檢查的侷限性，甚至風險。比如行血液、骨髓、腦脊液等培養髮現布魯氏菌可確診該病。然而，一般的培養速度偏慢，且可能帶來「實驗室感染風險」。
目前有新的布魯氏菌培養鑑定方法。比如溶解離心法。針對血標本，該方法在急性布魯氏菌病時的敏感性高達91%，慢性也可以到74%；遠高於傳統方法。而更新的半自動BACTEC 9000系列的敏感性還可以更高，出實驗結果更快。
除布魯氏菌培養鑑定外，還可以行血清學鑑定法。該方法是針對布魯氏菌的特定抗原做化驗。而標準血清凝集試驗(serum agglutination testing, SAT)是運用最廣泛的方法。但因可跟其他細菌抗原發生交叉反應，從而可能帶來誤診。比如，土拉弗朗西斯菌、小腸結腸炎耶爾森菌、甚至大腸埃希菌等。
針對特定分子的PCR檢查也越來越多的被引入。目前已經開發出針對omp43、omp31、16S rRNA基因、16S-23S內轉錄間隔區、熱休克蛋白和perosamine合成酶基因的PCR試驗等用於檢測布魯氏菌。但由於尚未標準化等，目前還不能普遍推廣使用。
鑑別診斷
任何診斷都是一個不斷鑑別診斷的過程。當排除了相似病變後，那就診斷就可以確立。
1，瘧疾：其發熱特徵可跟布魯氏菌病有些相似。但該病更常分佈在熱帶的特定蚊蟲分佈區域。跟布魯氏菌病頗不相同。而血塗片看到病原體可幫助鑑別。
2，結核：結核也常帶來發熱、骨骼肌肉痛、脊柱破壞；其接觸史是重要鑑別點，而病原學可以肯定區分。
3，傷寒與副傷寒：發熱、腹痛、“玫瑰疹”(軀幹和腹部的淡紅色斑疹)、腸道出血等。但在抗生素時代，玫瑰疹、腸出血等已經很少見了。接觸史、血培養可以幫助鑑別。
4，腫瘤：淋巴瘤、腫瘤骨轉移等也可以帶來類似布魯氏菌病「慢性症狀群」。接觸史、年齡、病原學與病理學可以協助鑑別。
診療思考
布魯氏菌病是一個全身受累的疾病。其症狀多種多樣，發熱、骨骼肌肉症狀突出等特徵都容易讓醫生們想到風溼性疾病。作為專業風溼科醫生，視野比較開闊，不能僅僅想到我們自己專科的疾病，其他常累及骨骼肌肉的疾病也應在鑑別診斷目錄裡。
1， Uptodate 臨床顧問
2，《Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases》（第9版）
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