由2019新型冠狀病毒（COVID-19）引起的肺炎是一種高度傳染性疾病，世衛組織已宣佈持續暴發構成全球公共衛生緊急事件。2019年12月在中國湖北武漢首次報道了COVID-19肺炎，隨後在湖北省及全國其他地方爆發。 上的一項研究報告了實驗室確診COVID-19肺炎患者的流行病學、臨床、實驗室和放射學特徵以及治療和臨床療效。
然而，該報告主要針對未懷孕的成年人。尚不清楚孕婦中COVID-19肺炎的臨床特徵和垂直傳播潛能。需要立即解決的緊急問題包括，患有COVID-19肺炎的孕婦是否會與未懷孕的成年人形成明顯的症狀區別、已確診COVID-19肺炎的孕婦是否更容易死於感染或早產以及COVID-19是否可以垂直傳播並給胎兒和新生兒帶來風險。這些問題的答案對於制定COVID-19感染孕婦的產科治療原則至關重要。
因此，為促進在中國乃至全球範圍內預防和控制兒童和孕婦COVID-19肺炎，武漢大學中南醫院婦產科首席專家張元珍、武漢大學病毒學國家重點實驗室侯煒以及北京大學第一醫院婦產科知名專家楊慧霞回顧性分析了來自武漢大學中南醫院確診為COVID-19感染的孕婦的詳細臨床數據，2月12日，在《柳葉刀》發表題為“Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records”的文章，介紹了確診為COVID-19肺炎的孕婦的臨床特徵，並研究了COVID-19的垂直傳播潛力。
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3
背景
先前對2019新型冠狀病毒（COVID-19）引起的肺炎暴發的研究是基於一般人群的信息。對於COVID-19肺炎孕婦的資料有限。本研究旨在評估妊娠期COVID-19的臨床特徵以及COVID-19感染在宮腔內垂直傳播的潛力。
方法
回顧性分析了2020年1月20日至1月31日在武漢大學中南醫院收治的9例實驗室確診的COVID-19肺炎孕婦（即孕婦咽拭子樣本中檢出SARS-CoV-2為陽性）的臨床記錄、實驗室結果和胸部CT掃描。通過檢測羊水、臍帶血和新生兒咽拭子樣本中是否存在SARS-CoV-2，評估宮內垂直傳播的證據。第一次哺乳後，還從患者身上收集母乳樣品進行檢測。
發現
9例患者在妊娠晚期均進行了剖腹產。7例患者發燒。還觀察到其他症狀，包括咳嗽（9例患者有4例）、肌痛（3例）、嗓子痛（2例）和不適（2例）。2例監測到胎兒窘迫。9例患者中有5例淋巴細胞減少（<1.0×10⁹個細胞/L）。3例患者轉氨酶升高。截至2020年2月4日，沒有患者出現嚴重COVID-19肺炎或死亡。記錄了9例活產。在新生嬰兒中未觀察到新生兒窒息。所有9個活產兒的1分鐘Apgar得分為8–9，5分鐘Apgar得分為9-10。
對來自6例患者的羊水、臍帶血、新生兒咽拭子和母乳樣本進行了SARS-CoV-2檢測，所有樣本均對該病毒呈陰性。結論
孕婦中COVID-19肺炎臨床特徵與發生COVID-19肺炎的非妊娠成年患者報道相似。從這一小組病例中發現的結果表明，目前尚無證據表明妊娠晚期發生COVID-19肺炎的婦女由垂直傳播引起宮內感染。
研究結果
9例孕婦都處於妊娠晚期，都進行了剖腹產。所有患者都有流行病學史，接觸過COVID-19。患者的年齡範圍為26-40歲，入院時的孕周範圍為36周至39周加4天。沒有患者患有基礎疾病，例如糖尿病、慢性高血壓或心血管疾病。然而，1例患者自第27個孕周起患有妊娠高血壓，而另1例患者在第31個孕周出現先兆子癇。這2例患者在懷孕期間都處於穩定狀態。此外，還發現1例患者入院時感染了流感病毒。
表1. 產婦的臨床和實驗室特徵
9例患者中有7例發燒無畏寒，但無一例發高燒（體溫>39℃）。患者的體溫在36.5–38.8℃範圍內波動。剖宮產術前體溫正常的兩例患者產後發燒（範圍37.8–39.3℃）。還觀察到上呼吸道感染的其他症狀：4例患者咳嗽，3例患有肌痛，2例咽痛，2例不適。此外，1例患者表現出明顯的胃腸道症狀。另1例患者有呼吸急促和先兆子癇。
但是，截至2020年2月4日，這9例患者中沒有一例出現嚴重肺炎（需要機械通氣或死於COVID-19肺炎）。COVID-19感染髮作後出現的妊娠併發症包括胎兒窘迫（9例中有2例）和胎膜早破（9例中有2例）。所有患者均接受了氧氣支持（鼻插管）和經驗性抗生素治療。6例患者接受了抗病毒治療（表1）。
實驗室檢測的數據顯示，9例COVID-19肺炎孕婦中，有5例淋巴細胞減少（<1.0×10⁹個細胞/L）。6例患者的C反應蛋白升高（>10 mg/L）。3例患者丙氨酸轉氨酶和天門冬氨酸轉氨酶升高，其中1例ALT達到2093 U/L，AST達到1263 U/L。此外，有7例患者白細胞計數正常，沒有患者的白細胞計數低於正常範圍（表1）。
9例患者都進行了胸部CT掃描。8例患者胸部CT表現為典型的多發斑片狀磨玻璃陰影。
9例患者胸部CT掃描
記錄了9例活產。未觀察到胎兒死亡、新生兒死亡或新生兒窒息。4例患者早產，但都超過了36周。4個早產兒中有2個在妊娠36周加2天時出生，體重低於2500克(表2)。新生兒4的出生體重為1880克，妊娠合併先兆子癇。新生兒7的出生體重為2460克。所有9名活產嬰兒的1分鐘 Apgar評分為8-9，5分鐘 Apgar評分為9-10(表2)。新生兒1在出生當天心肌酶輕度升高(肌紅蛋白170±8 ng/ml和肌酸激酶-心肌帶8.5 ng/mL)，但沒有任何臨床症狀。
新生兒臨床數據
從6例患者的羊水、臍帶血、新生兒咽拭子和母乳樣本中檢測了SARS-CoV-2的存在。中國疾控中心推薦的試劑盒和我們內部的嵌套式RT-PCR分析均未在這些樣品中檢測到SARS-CoV-2。
討論
我們報告了實驗室確診的9例COVID-19肺炎孕婦的臨床數據。如先前報道，這些COVID-19感染患者在懷孕期間的臨床特徵與未懷孕的成年人COVID-19感染相似。截至2020年2月4日，9例患者中沒有一例患有嚴重肺炎或死亡。值得注意的是，根據我們在這9例患者中的發現，目前尚無證據表明妊娠晚期三個月出現COVID-19肺炎會導致新生兒出現嚴重不良後果或通過子宮內垂直傳播導致胎兒感染。
孕婦特別容易感染呼吸道病原體和嚴重肺炎，因為她們處於免疫抑制狀態，以及孕期生理適應性變化（如膈膜抬高、耗氧量增加以及呼吸道粘膜浮腫等）會使得他們對缺氧不耐受。例如，1918年的流感大流行導致總人口的死亡率為2.6％，其中孕婦的死亡率為37％。據報道，孕婦因2009年H1N1流感病毒大流行感染且併發症的風險增加，而且入院的可能性是普通人群的四倍以上（相對危險度4.3 [95％CI 2.3-7.8]）。Wong及其同事還報告說，大約50％的患有SARS的孕婦被送入重症監護病房，大約33％的SARS孕婦需要機械通氣，並且這些婦女的死亡率高達25％。本研究中，我們從2020年1月20日至1月31日的11天內治療了9例COVID-19肺炎孕婦。考慮到SARS-CoV-2與SARS的序列相似性高達85％。儘管我們的患者均未出現嚴重肺炎或死於COVID-19感染，但我們應警惕孕婦的病程以及COVID-19肺炎的預後可能與SARS趨勢相同。但是，我們的觀察是基於少數病例，並且從發病到分娩的時間很短。
根據我們的研究，患有COVID-19肺炎的孕婦與最近報道的未懷孕的成年患者臨床特徵相似。這些孕婦在COVID-19肺炎發作時的常見症狀包括髮燒和咳嗽，而不太常見的症狀為肌肉痠痛、全身乏力、咽痛、腹瀉、呼吸急促。實驗室檢測表明，淋巴細胞減少也很可能發生。另外，ALT或AST升高可能是臨床表現之一。但是，並非所有患者都出現這些症狀，COVID-19肺炎的孕婦也沒有特定的症狀。
相比之下，胸部CT可能具有較高的診斷價值，因為它具有典型的病毒感染圖像，準確性高，假陰性率低和時間效率高。因此，我們建議，除了使用核酸檢測作為COVID-19肺炎診斷的金標準之外，還應進行相關的臨床檢查，包括血細胞計數和胸部CT以及對患者的病史、流行病學暴露史和症狀進行綜合評估。
胸部CT具有較高的診斷價值
在這項研究中，9例孕婦都進行了剖腹產。
剖宮產的適應症包括嚴重先兆子癇、剖腹史和胎兒窘迫。重要的是，進行剖腹產的另一個原因是通過陰道分娩產程內母嬰傳播風險的不確定性。9例患者中4例早產。但是，早產的原因與COVID-19肺炎無關：1例患有嚴重先兆子癇，1例有兩次死產史，1例有兩次剖腹產和不規則宮縮史；1例胎膜早破約12小時，懷疑是子宮內感染。此外，我們研究中的一個新生兒在妊娠36周加上2天時的出生體重為1880 g，該病例併發先兆子癇。此外，該患者從COVID-19肺炎發作到入院的時間僅為3天。因此，我們認為胎兒宮內生長受限更可能是先兆子癇相關症狀。重要的是，所有9個活產兒的1分鐘Apgar得分為8–9，5分鐘Apgar得分為9-10。一名嬰兒在出生當天心肌酶有輕度增加，但沒有任何臨床症狀。沒有一個新生兒需要特殊的兒科治療。本研究的主要目的是探討COVID-19感染宮內傳播的可能性。我們選擇在出生時檢測羊水、臍帶血和新生兒咽拭子樣本，以確定胎兒宮內感染的可能性。值得注意的是，我們研究中檢測的所有樣本都是在剖腹產時在手術室收集的，因此保證了樣本沒有被汙染，並且最能代表胎兒的宮內狀況。我們的結果顯示，在上述所有樣本中，SARS-CoV-2均為陰性，表明妊娠後期未發生因COVID-19感染而引起的宮內胎兒感染。 我們的發現與在SARS中的觀察一致。以前的研究已經表明，在懷孕期間感染SARS的母親所生的嬰兒中，沒有圍產期SARS感染的證據。
很多病毒會發生母嬰垂直傳播
然而，我們沒有觀察到宮內垂直傳播引起胎兒感染，這可能受到我們的小樣本量和COVID-19感染時的妊娠階段的影響。研究中入選的所有患者都是妊娠晚期，因此我們無法確定在妊娠早期或中期子宮內垂直傳播的可能性。例如，妊娠早期風疹可通過宮內感染影響50%以上的胎兒，而到妊娠中期結束時，發病率降低了一半。
我們沒有收集陰道粘膜樣本或產道脫落的樣本，這使我們無法分析在陰道分娩過程中是否可以傳播COVID-19。但是，值得注意的是，我們的結果表明，感染COVID-19的母親的母乳樣品不含SARS-CoV-2。
2020年2月6日，1例COVID-19肺炎孕婦的新生兒在出生36小時後檢測出SARS-CoV-2呈陽性。儘管在撰寫本報告時，尚無此病例的許多重要臨床細節，有合理的理由擔心COVID-19可能會在子宮內感染。據報道，該孕婦發燒8小時，根據其入院前的典型胸部CT圖像懷疑患有COVID-19肺炎。 隨後進行了緊急剖腹產，隨後確認為COVID-19肺炎。此外，在出生後約30小時收集了新生兒的咽拭子樣本，因此沒有子宮內感染的直接證據。此外，未對子宮內組織樣品（如羊水、臍帶血或胎盤）進行直接檢測以確認新生兒的COVID-19感染是由子宮內傳播所致。因此，我們無法斷定在這種特殊情況下是否發生了宮內COVID-19感染。但是，這例新生兒感染病例表明，我們應該特別注意預防COVID-19肺炎母親所生的新生兒感染。
這項研究受到樣本量少和回顧性方法的限制。解釋調查結果時應考慮幾個注意事項：
首先，所有入選患者均在妊娠晚期。COVID-19感染對孕婦妊娠中期或中期的影響尚不清楚。其次，有待進一步研究陰道分娩是否會增加母嬰分娩傳播的風險，以及子宮收縮是否會增加病毒上升的可能性。第三，未評估孕婦的感染風險以及分娩時間或方式對妊娠結局的影響。第四，COVID-19是否會損害胎盤，這是垂直傳播的重要環節，也需要進一步研究。未來對這些問題的調查和對COVID-19感染孕婦以及新生兒的隨訪研究，將有助於確定SARS-CoV-2感染的母親和嬰兒的安全和健康。總之，孕婦患有COVID-19肺炎的症狀多種多樣，主要症狀為發燒和咳嗽。我們沒有發現妊娠後期垂直傳播的證據。考慮到這種持續的全球公共衛生突發事件的重要性，儘管我們的結論受到樣本量的限制，但我們認為此處報道的發現對於瞭解孕婦COVID-19感染的臨床特徵和垂直傳播潛力非常重要。
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