1月22日，武漢，休市中的華南海鮮批發市場。圖/財新記者 丁剛
【財新網】（記者 高昱）武漢大學中南醫院ICU主任彭志勇此前接受財新記者採訪時，曾談及在1月15日國家衛健委第一版《新冠肺炎診療方案》出來之前，武漢市施行的診斷標準中包括“有武漢華南海鮮市場接觸史”等條件。網友批評該標準極不合理，等於將與華南海鮮市場無關的“人傳人”病例摒除在外。近日財新記者獲得一本武漢市衛健委2020年1月編印的《不明原因的病毒性肺炎醫療救治工作手冊》，手冊收錄的兩份“不明原因的病毒性肺炎”臨床標準有著差異明顯的規定，其中一份確實將與海鮮市場有關的流行病學史作為診斷的必要條件。
一位湖北省屬醫院醫生向財新記者透露，1月4日，武漢市衛健委在金銀潭醫院對當地醫生做了一次培訓，培訓中下發了這本《不明原因的病毒性肺炎醫療救治工作手冊》。手冊共收錄有十份文件，第一份是《不明原因的病毒性肺炎診療方案（試行）》（下稱《試行診療方案》），第二份是《不明原因的病毒性肺炎入排標準》（下稱《入排標準》）。
“《試行診療方案》應該是湖北省專家組和最早一批國家衛健委專家組一起編制的，《入排標準》則是由武漢市衛健委編制，什麼時候制定的不清楚，但武漢很多醫院都是按照這個標準進行診斷的。”上述醫生介紹，所謂入排標準，就是指導一線醫生對病人能否診斷為某種疾病的納入和排除的原則標準。
記者注意到，在《試行診療方案》中，對於“不明原因的病毒性肺炎”的病例定義一共四條：發燒；具有肺炎的影像學特徵；發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少；經規範抗菌藥物治療3天，病情無明顯改善或進行性加重。定義稱：同時具備這四條，不能明確診斷為其他疾病的肺炎病例，定義為不明原因的病毒性肺炎；如果患者有華南海鮮市場暴露史或有類似病人接觸史，滿足前三條即可。
而武漢市衛健委《入排標準》相比《試行診療方案》則要嚴苛不少。其開篇第一句就規定，同時具備流行病學史和臨床表現者納入。其中，臨床表現要求與“國家專家組標準”病例定義列出的四條基本一致，僅對其中發熱一條進一步定義為≥38度；更大的改變是要求必須具有流行病學史，即2019年12月1日以來，長期在華南海鮮市場從事交易活動的商戶、僱傭者和工作人員，或發病前兩週內曾在海鮮市場從事加工、售賣、宰殺、處理和搬運等工作三小時以上者，或發病前兩週內曾在海鮮市場有禽類、野生動物明確接觸史（觸摸或1米以內近距離觀看等）者，以及與符合病例定義者共同生活、居住、學習、陪護、同病房的人員或未採用有效防護措施的診療、護理的醫務人員。
病例定義（case definition）被稱為流行病學的基石，是疾病的診斷依據和排除依據，一般包括流行病學史、臨床表現和病原學證據三方面內容。在1月9日國家衛健委宣佈確定病原體為新型冠狀病毒、明確病毒的全基因組序列之前，臨床醫生並不知道病原體是什麼，沒有病原學證據，臨床診斷只能通過流行病學史和臨床表現這兩方面。“從事後看，《試行診療方案》給出的病例定義總體是穩妥的，既重視了病人流行病學史方面的內容，因為第一批病人確實絕大部分都有明確的海鮮市場接觸史，但又沒有拘泥於海鮮市場這一個可能的疫源地，對沒有類似接觸史的病人沒有簡單排除。如果嚴格按照這個方案中的病例定義執行，不會出現大量與海鮮市場無關的病人漏診的情況。”這位人士說，“我不太能理解武漢市衛健委為什麼又要畫蛇添足，在《入排標準》中將與海鮮市場有關的流行病學史改為必要條件。”
從財新記者對武漢數家醫院的採訪瞭解看，不同類型的醫院對《試行診療方案》和《入排標準》態度不一。一些省管醫院基本按《試行診療方案》執行。如武漢市協和醫院12月31日下發全院各科室的“不明原因肺炎”病例定義，與《試行診療方案》基本一致，並不要求必須有海鮮市場接觸史。1月初，該院醫務辦公室再次提醒，對於發熱臨床≥38度的患者均需要高度警惕“不明原因的病毒性肺炎”可能性，要求在預檢分診中尤其應重視有華南海鮮市場接觸式的患者，包括海鮮市場附近群居發熱史及海鮮市場附近診所就診史，但同時強調，無海鮮市場接觸史患者也不應簡單排除“不明原因的病毒性肺炎”可能性，如患者表現為發熱、咳嗽且白細胞不高、淋巴細胞低，影像學提示有肺部浸潤，檢查呼吸道合胞病毒、腺病毒或流感病毒等病毒陰性，也應由專家會診判斷是否列入“不明原因的病毒性肺炎”。
另一家屬於市管醫院的武漢市肺科醫院，1月初下發的一份“不明原因的病毒性肺炎”待確診病例判定指導原則中，則要求必須結合流行病學史、臨床特點、實驗室檢查、影像學特點及病原學結果診斷冠狀病毒性肺炎。該院一位呼吸科醫生介紹，流行病學史指的就是華南海鮮市場接觸史。不過他補充說，該院當時並不具有確診權，而是先檢查排除所有常見的流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒性肺炎，支原體和衣原體肺炎以及細菌性肺炎後，經院內討論後交區裡、市裡、省級三級專家組討論後才能定為“確診”病例。
2019年12月31日，國家衛健委委派專家組抵達武漢後，武漢市衛健委當天下午首次公開發布通報稱，近期部分醫療機構發現接診的多例肺炎病例與華南海鮮城有關聯，目前已發現27例病例。2020年1月5日，武漢市衛健委通報稱，共報告符合不明原因的病毒性肺炎診斷患者59例。1月11日，武漢衛健委再次通報稱，經初步診斷新冠肺炎病例共計41例。
2020年1月15日，國家衛建委第一版《新冠肺炎診療方案》中，對確診病例的臨床表現定義完全沿襲了《試行診療方案》的相關表述，流行病學史的內容則定義為“發病前兩週內有武漢市旅行史，或武漢市相關市場，特別是農貿市場直接或間接接觸史”。
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